Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                     В __________________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                   образования)

                            Заявление

               о переустройстве и (или) перепланировке

                         жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

              помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

находящегося  в  общей  собственности двух и более лиц, в случае, если не

один  из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен в установленном

порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для   юридических  лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  и места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                        образование, поселение,

_________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

_________________________________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______________ 20__

года. по "__" ________________ 20__ года.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по ________

часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по договору социального найма от "___" ______________20__ года

N ____________

N п. п.	Фамилия, имя отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

   переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

            подлинник или нотариально заверенная копия)

______________________________________________ на _______________ листах;

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ________ листах;

4) заключение   органов  по   охране  памятников  архитектуры,  истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (предоставляется в случаях, если такое жилое помещение

или   дом,   в   котором  оно находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку жилого помещения на

_______ листах (при необходимости);

6) иные документы _______________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ____________________ 20__ года.

Входящий номер регистрации __________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________________ 20__ года.

N _______________

Расписку получил "____" ________________ 20__ года.

_______________________________

       (подпись заявителя)

______________________________________________________ __________________

должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)