Приказ Федеральной службы государственной статистики от 26 июля 2019 г. N 424 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению Выборочного наблюдения состояния здоровья населения в 2019 году" (документ утратил силу)

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

Приказ Федеральной службы государственной статистики от 26 июля 2019 г. N 424
"Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению Выборочного наблюдения состояния здоровья населения в 2019 году"

Приказом Росстата от 30 июня 2020 г. N 349 настоящий документ признан утратившим силу с 30 июня 2020 г.

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 г. N 946 "Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения" и в целях реализации позиции 1.8.15 Федерального плана статистических работ, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 года N 671-р, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы федерального статистического наблюдения с годовой периодичностью и ввести их в действие с отчета за 2019 год:

форму федерального статистического наблюдения N 1 - здоровье населения "Вопросник для домохозяйства" и указания по ее заполнению (Приложение N 1);

форму федерального статистического наблюдения N 2 - здоровье населения "Вопросник для взрослого" и указания по ее заполнению (Приложение N 2);

форму федерального статистического наблюдения N 3 - здоровье населения "Вопросник для детей" и указания по ее заполнению (Приложение N 3);

указания по подготовке и проведению Выборочного наблюдения состояния здоровья населения (Приложение N 4).

2. Установить представление данных по указанным в пункте 1 настоящего приказа формам федерального статистического наблюдения по адресам и в сроки, установленные в формах.

Руководитель

П.В. Малков

Настоящая форма вводится в действие с отчета за 2019 г.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ВОПРОСНИК ДЛЯ ДОМОХОЗЯЙСТВА

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Предоставляют:

Сроки предоставления

Форма N 1 - здоровье населения

интервьюеры выборочного наблюдения состояния здоровья населения

до 30 августа 2019 г.

Приказ Росстата об утверждении формы

от 26.07.2019 N 424

- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

годовая

Территория ______________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки)

Код населенного пункта (3-11 знаки)

Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2)

Номер участка переписи населения (6 знаков)

Номер домохозяйства в пределах территории (4 знака)

0609397

I__I__I

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

I__I

I__I__I__I__I__I__I

I__I__I__I__I

ЗАПОЛНИТЕ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Дата проведения опроса

Время проведения опроса

Число (2 знака)

Месяц (2 знака)

Год (4 знака)

начало

окончание

часов

минут

часов

минут

I__I__I

I__I__I__I__I

I__I__I

I__I__I__I__I

I__I__I

I__I__I__I__I

I__I__I

14. Результат*

* КОДЫ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЕЩЕНИЯ

1. ЗАКОНЧЕННОЕ ИНТЕРВЬЮ

2. НИКОГО НЕТ ДОМА

3. ОТКАЗ ДОМОХОЗЯЙСТВА ОТ ИНТЕРВЬЮ

4. НЕЖИЛОЙ ДОМ

5. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ________________________________

6. НЕЗАКОНЧЕННОЕ ИНТЕРВЬЮ

Комментарии:

Контактная информация респондента, дата и время следующего посещения

Фамилия И.О. интервьюера _____________________________

Номер интервьюера

I__I__I__I

Раздел I. СОСТАВ ДОМОХОЗЯЙСТВА

Назовите, пожалуйста, тех лиц, кто обычно проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство, вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.

Теперь я задам несколько вопросов о каждом из них.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА	Имя, отчество	1. Пол 1. мужской 2. женский	2. Число исполнившихся лет (число полных лет)	3. Отношение родства/ свойства к ответственному лицу	ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ
					4. Семейное положение	для состоящих в браке (код 1 или 2 в вопросе 4)
					4. Семейное положение	5. С какого времени семейное положение является таковым? указать год	6. Индивидуальный Код Супруга (Супруги)
A	Б	1	2	3	4	5	6
01 [ответственное лицо]		I__I	I__I__I	I_0_I_0_I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
02		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
03		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
04		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
05		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
06		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
07		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
08		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
09		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
10		I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I	I__I__I__I__I	I__I__I
...

КОДЫ К ВОПРОСУ 3

КОДЫ К ВОПРОСУ 4. ДЛЯ ЛИЦ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ

01 - жена/муж

02 - сын/дочь

03 - зять/невестка

04 - отец/мать

05 - родители жены/мужа

06 - брат/сестра

07 - внук/внучка

08 - племянник/ца

09 - другие родственники

10 - не родственники

1 - состоит в зарегистрированном браке

2 - состоит в незарегистрированном браке

3 - вдовец/вдова

4 - разведен(а)

5 - разошелся(лась)

6 - никогда не состоял(а) в браке

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХО-ЗЯЙСТВА	7. Проживание в домохозяйстве	8. Проживал ли в домохозяйстве на день опроса? 1. Да 10 2. Нет 9	9. По какой причине отсутствует? 12	10. Может ли дать информацию о самом себе? 1. Да 13 2. Нет 11	11. Причина, по которой не может дать о себе информацию	ПО ЗАВЕРШЕНИИ ОПРОСА В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ УКАЖИТЕ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХО-ЗЯЙСТВА	7. Проживание в домохозяйстве		9. По какой причине отсутствует? 12		11. Причина, по которой не может дать о себе информацию	12. Проставьте код ответившего лица или код "99", если информация не была получена	13. Тип семейной единицы	14. Порядковый номер семейной единицы в домохозяйстве
A	7	8	9	10	11	12	13	14
01 имя [ответственное лицо]	I_1_I	I_1_I	I___I___I	I_1_I	I___I	I_0_I_1_I	I___I	I___I
02 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
03 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
04 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
05 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
06 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
07 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
08 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
09 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I
10 имя	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I	I___I___I	I___I	I___I

КОДЫ К ВОПРОСУ 7

КОДЫ К ВОПРОСУ 9

КОДЫ К ВОПРОСУ 11

КОДЫ К ВОПРОСУ 13

1 - проживает постоянно

2 - регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте

3 - отсутствует более 12 месяцев

01 - отъезд на заработки

02 - отъезд на учебу

03 - отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор

04 - отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам

05 - госпитализация

06 - служба по призыву или контракту

07 - нахождение в местах предварительного заключения и др.

99 - отказ от указания причины

1 - по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный)

2 - временное ухудшение состояния здоровья

3 - ребенок в возрасте до 15 лет

4 - отказ от участия в обследовании

5 - регулярно не могут застать дома

1 - одиночка

2 - одиночка с детьми до 18 лет

3 - супружеская пара

4 - супружеская пара с детьми до 18 лет

5 - ребенок до 18 лет, проживающий без родителей

6 - ребенок до 18 лет, не имеющий родителей

Раздел II. УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (основного жилья)

15. ОПРЕДЕЛИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ ВАШЕГО ДОМОХОЗЯЙСТВА
	1	Отдельная квартира
	2	Коммунальная квартира
	3	Индивидуальный (одноквартирный) дом
	4	Часть индивидуального (одноквартирного) дома
	5	Общежитие
	6	Другое

Раздел III. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДОМОХОЗЯЙСТВА

16. ОЦЕНИТЕ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО, СКОЛЬКО СОСТАВЛЯЕТ ДЕНЕЖНЫЙ ДОХОД ВАШЕГО ДОМОХОЗЯЙСТВА В МЕСЯЦ НА ПРОТЯЖЕНИИ ГОДА (ПОСЛЕ УПЛАТЫ НАЛОГОВ)?
5 тыс. руб. и менее		1	от 30,1 до 40,0	- " -	7	от 125,1 до 150,0	- " -	13
от 5,1 до 10,0	- " -	2	от 40,1 до 50,0	- " -	8	от 150,1 до 175,0	- " -	14
от 10,1 до 15,0	- " -	3	от 50,1 до 60,0	- " -	9	от 175,1 до 200,0	- " -	15
от 15,1 до 20,0	- " -	4	от 60,1 до 75,0	- " -	10	от 200,1 до 250,0	- " -	16
от 20,1 до 25,0	- " -	5	от 75,1 до 100,0	- " -	11	свыше 250,0	- " -	17
от 25,1 до 30,0	- " -	6	от 100,1 до 125,0	- " -	12	Затрудняюсь ответить		18
от 25,1 до 30,0	- " -	6	от 100,1 до 125,0	- " -	12	Отказ от ответа		19

Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения состояния здоровья населения N 1 - здоровье населения
"ВОПРОСНИК ДЛЯ ДОМОХОЗЯЙСТВА"

На вопросы отвечает наиболее информированный член домохозяйства в возрасте 15 лет и более.

Идентификационный номер вопросника

Графы 2-5

заполняются территориальными органами государственной статистики

Коды в графах 2-3

заполняются на основании кодов по ОКТМО

В графе 2

проставляется 2-значный код субъекта Российской Федерации по ОКТМО (1, 2 знаки кодов ОКТМО)

В графе 3

проставляется 9-значный код населенного пункта по ОКТМО (3-11 знаки кодов ОКТМО)

В графе 4

проставляется код типа населенного пункта в зависимости от его местонахождения:

1. городской

2. сельский

В графе 5

проставьте номер участка переписи населения (6 знаков)

В графе 6

проставьте номер домохозяйства (помещения) в пределах счетного участка указанного в маршрутном листе, в соответствии с выборочной совокупностью по данному участку выборочного наблюдения

В графах 7-9

запишите дату проведения опроса

В графах 10-11

запишите время начала проведения опроса

В графах 12-13

запишите время окончания опроса

В графе 14

запишите результат посещения в цифровом виде

* Коды результатов посещения

1. законченное интервью

2. никого нет дома

3. отказ домохозяйства от интервью

4. нежилой дом

5. другие причины ________________________________

6. незаконченное интервью

Раздел 1. Состав домохозяйства

Назовите, пожалуйста, тех лиц, кто обычно проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.

Индивидуальный код члена домохозяйства

Присвойте каждому члену домохозяйства при заполнении, начиная с главы семьи или ответственного лица, проживающего по данному адресу, и участвующего в заполнении данного вопросника. Порядок записи членов домохозяйства:

первым записывается один из взрослых членов домохозяйства, который более других осведомлен о жизнедеятельности домохозяйства и в дальнейшем сможет ответить на вопросы, касающиеся домохозяйства в целом и о временно отсутствующих членах домохозяйства (в дальнейшем - ответственное лицо), за ним записываются все остальные члены домохозяйства;

муж и жена записываются друг за другом;

дети (включая не состоящих в браке взрослых детей) записываются после своих родителей по порядку, начиная от младшего ребенка к старшему;

при наличии в домохозяйстве нескольких супружеских пар сначала записывается одна супружеская пара и ее дети, затем вторая супружеская пара и ее дети и т.д.;

члены домохозяйства, не имеющие родственных (свойственных) связей с другими членами домохозяйства, записываются последними

Имя, Отчество

Укажите имя и отчество респондента

Вопрос 1.

Пол

Укажите пол со слов респондента

1. мужской

2. женский

Вопрос 2.

Число полных лет

Укажите возраст опрашиваемого (по состоянию на 1 августа 2019 г.), при необходимости помогите респонденту определить свой возраст по воспоминаниям о широко известных событиях. Детям до 1 года проставляется код 00

Вопрос 3.

Отношение родства/свойства к ответственному лицу

Выберите соответствующий код из списка. По ответственному лицу (в списке записанному первым) сведения не заполняются.

Коды к вопросу 3

01. жена/муж

02. сын/дочь

03. зять/невестка

04. отец/мать

05. родители жены/мужа

06. брат/сестра

07. внук/внучка

08. племянник/ца

09. другие родственники

10. не родственники

Вопрос 4.

Семейное положение

Выберите соответствующий код из списка

Коды к вопросу 4. Для лиц в возрасте 15 лет и более

1. состоит в зарегистрированном браке

2. состоит в незарегистрированном браке

3. вдовец/вдова

4. разведен(а)

5. разошелся(лась)

6. никогда не состоял(а) в браке

Вопрос 5.

С какого времени семейное положение является таковым?

Проставьте год, с которого семейное положение является таковым. Заполняется для лиц в возрасте 15 лет и более, которые состоят в зарегистрированном или незарегистрированном браке. Год начала совместного проживания проставляется обоим супругам

Вопрос 6.

Индивидуальный код супруга (супруги)

Заполняется для лиц в возрасте 15 лет и более, которые состоят в зарегистрированном или незарегистрированном браке. Проставьте индивидуальный код члена домохозяйства, являющегося супругом/супругой (его порядковый номер в пределах домохозяйства).

Индивидуальный код супруга проставляется только в том случае, если оба они проживают в данном домохозяйстве, если проживает только один из супругов, то ему проставляется код 99

Вопрос 7.

Проживание в домохозяйстве

Выберите соответствующий код из списка

Коды к вопросу 7

1. проживает постоянно

2. регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте

3. отсутствует более 12 месяцев

Если респондент отсутствует более 12 месяцев (код 3), то Вопросник для взрослого на него не заполняется

Вопрос 8.

Проживал ли в домохозяйстве на день опроса?

Выберите один из вариантов

1. Да

2. Нет

Если ответ "Да", перейдите к вопросу 10 "Может ли дать информацию о самом себе?"

Если ответ "Нет", то перейдите к вопросу 9

Вопрос 9.

По какой причине отсутствует?

Выберите соответствующий код из списка

Коды к вопросу 9

01. отъезд на заработки

02. отъезд на учебу

03. отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор

04. отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам

05. госпитализация

06. служба по призыву или контракту

07. нахождение в местах предварительного заключения и др.

99. отказ от указания причины

Вопросник для взрослого не заполняется на лиц, отсутствующих в связи со службой по призыву или контракту или в связи с нахождением в местах предварительного заключения (соответственно, варианты ответов 6, 7 в вопросе 9 раздела 1 Вопросника для домохозяйства)

Вопрос 10.

Может ли дать информацию о самом себе?

Выберите один из вариантов. Детям в возрасте до 15 лет указывается "Нет".

1. Да

2. Нет

Если ответ "Да", перейдите к вопросу 13 "Тип семейной единицы"

Если ответ "Нет", то перейдите к вопросу 11

Вопрос 11.

Причина, по которой не может дать о себе информацию

Выберите соответствующий код из списка.

Коды к вопросу 11

1. по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный)

2. временное ухудшение состояния здоровья

3. ребенок в возрасте до 15 лет

4. отказ от участия в обследовании

5. регулярно не могут застать дома

Для ребенка в возрасте до 15 лет проставьте - ребенок в возрасте до 15 лет.

Вопрос 12.

Проставьте код ответившего лица

Вопросы 12, 13 и 14 заполняются после завершения опроса в домохозяйстве. Проставьте индивидуальный код члена домохозяйства (его порядковый номер в пределах домохозяйства)

Вопрос 13.

Тип семейной единицы

Выберите из списка

Коды к вопросу 13

1. одиночка

2. одиночка с детьми до 18 лет

3. супружеская пара

4. супружеская пара с детьми до 18 лет

5. ребенок до 18 лет, проживающий без родителей

6. ребенок до 18 лет, не имеющий родителей

Вопрос 14.

Порядковый номер семейной единицы в домохозяйстве

Проставляется порядковый номер семейной единицы в домохозяйстве. Нумерация начинается от ответственного лица

Раздел II. Условия проживания

Вопрос 15. Определите условия проживания вашего домохозяйства

Выберите только один вариант ответа

Раздел III. Финансовое положение домохозяйства

Вопрос 16.

Доход домохозяйства

Выберите только один из вариантов ответа

Последние две недели

Большую часть времени

Более половины времени

Менее половины времени

Некоторое время

25.1 Я чувствую себя бодрой(-ым) и в хорошем настроении

25.2 Я чувствую себя спокойной(-ым) и раскованной(-ым)

25.3 Я чувствую себя активной(-ым) и энергичной(-ым).

25.4 Я просыпаюсь и чувствую себя свежей(-им) и отдохнувшей(-им)

25.5 Каждый день со мной происходят вещи, представляющие для меня интерес.

Настоящая форма вводится в действие с отчета за 2019 г.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ВОПРОСНИК ДЛЯ ВЗРОСЛОГО

							ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Предоставляют:				Сроки предоставления			Форма N 2 - здоровье населения
интервьюеры выборочного наблюдения состояния здоровья населения				до 30 августа 2019 г.			Приказ Росстата об утверждении формы от 26.07.2019 N 424
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу							годовая

	Территория ______________________________________________________________
	Населенный пункт ________________________________________________________


Код формы по ОКУД		Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки)	Код населенного пункта (3-11 знаки)		Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2)	Номер участка переписи населения (6 знаков)		Номер домохозяйства в пределах территории (4 знака)
1		2	3		4	5		6
0609398		I__I__I	I__I__I__I__I__I__I__I__I__I		I__I	I__I__I__I__I__I__I		I__I__I__I__I

Раздел I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕСПОНДЕНТЕ

1. ВАШ ПОЛ

1. мужской

2. женский

2. ВАША ДАТА РОЖДЕНИЯ


день			месяц			год

3. ВАШЕ ОБРАЗОВАНИЕ

1. начальное общее (начальное)

2. основное общее (неполное среднее)

3. среднее общее (полное общее)

4. среднее профессиональное:

5. неполное высшее профессиональное (незаконченное высшее)

6. высшее профессиональное

7. кадры высшей квалификации (послевузовское, ученая степень, аспирантура)

8.	не имею образования		Умеете ли Вы читать и писать:	- да
				- нет

9. отказ от ответа

4. ВЫ УЧИТЕСЬ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

1. да

2. нет

3. отказ от ответа

5. КАКОВО ВАШЕ СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ?

1. состою в зарегистрированном браке

2. состою в незарегистрированном браке

3. вдовец/вдова

4. разведен(а)

5. разошелся(ась), разъехался(ась)

6. никогда не состоял(а) в браке

7. отказ от ответа

6. УКАЖИТЕ ВАШ ОСНОВНОЙ ВИД ЗАНЯТОСТИ (ДЛЯ НАХОДЯЩИХСЯ В ОТПУСКЕ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ ИЛИ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ - ВИД ЗАНЯТОСТИ НАКАНУНЕ ВЫХОДА В ОТПУСК)

1. работник государственного или бюджетного сектора

2. работник частной организации

3. собственный бизнес/индивидуальный предприниматель

4. нет постоянной работы, но есть случайные нерегулярные заработки

5. неоплачиваемый труд (волонтерство, натуральное производство для нужд семьи, домашний труд) (переход к вопросу 7)

6. безработный, способный работать (переход к вопросу 7)

7. безработный, неспособный работать (инвалидность)

8. учащийся

9. неработающий пенсионер

10. отказ от ответа

На вопрос 7-8 отвечают те, кто в вопросе 6 выбрал варианты ответа 5, 6

7. ВЫ РАБОТАЛИ РАНЬШЕ?

1. нет, никогда не работал(а) или всегда занималась (занимался) только домом

2. раньше работал(а)

3. отказ от ответа

8. ВЫ СЕЙЧАС ИЩЕТЕ РАБОТУ?

1. нет, не ищу и не собираюсь в ближайшее время

2. да, ищу работу или собираюсь искать в ближайшее время

3. отказ от ответа

Раздел II. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

9. КАК В ЦЕЛОМ ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ СОСТОЯНИЕ СВОЕГО ЗДОРОВЬЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

1. Очень хорошее

2. Хорошее

3. Удовлетворительное

4. Плохое

5. Очень плохое

6. Затрудняюсь ответить

10. КАК ВЫ В ЦЕЛОМ ОЦЕНИВАЕТЕ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ СЕЙЧАС ПО СРАВНЕНИЮ С ТЕМ, КАКИМ ОНО БЫЛО ГОД НАЗАД?

1. Значительно лучше, чем год назад

2. Несколько лучше, чем год назад

3. Почти так же

4. Несколько хуже, чем год назад

5. Значительно хуже, чем год назад

6. Затрудняюсь ответить

11. ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ ЛЮДЬМИ ВАШЕГО ВОЗРАСТА, КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ?

1. Лучше

2. Такое же

3. Хуже

4. Затрудняюсь ответить

12. ПРОХОДИЛИ ЛИ ВЫ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ДВУХ ЛЕТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ (МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ С УЧАСТИЕМ РАЗНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ) С ЦЕЛЬЮ КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ?

1. Да

2. Нет

3. Отказ от ответа

13. ЕСТЬ ЛИ У ВАС КАКИЕ-НИБУДЬ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ? (укажите ответ в каждой строке таблицы, можно указать несколько вариантов ответа)
		Да	Нет	Не знаю
1. Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь)		1	2	3
2. Инсульт (тромбоз сосудов мозга или кровоизлияние)		1	2	3
3. Инфаркт миокарда		1	2	3
4. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)		1	2	3
5. Нарушение сердечного ритма		1	2	3
6. Сердечная недостаточность		1	2	3
7. Онкологические заболевания		1	2	3
8. Заболевания печени, гепатит		1	2	3
9. Желчнокаменная болезнь, холецистит		1	2	3
10. Язва желудка или 12-перстной кишки		1	2	3
11. Заболевание почек (в т.ч. мочекаменная болезнь)		1	2	3
12. Болезни щитовидной железы		1	2	3
13. Сахарный диабет:		1	2	3
Если "да" (1) то указать какого типа	13а. Тип 1	1
	13б. Тип 2	1
	13в. Не знаю	1
14. Остеохондроз/спондилит		1	2	3
15. Остеопороз		1	2	3
16. Ревматоидный артрит, артропатии		1	2	3
17. Подагра		1	2	3
18. Хронический бронхит		1	2	3

19. Бронхиальная астма		1	2	3
20. Варикозное расширение вен		1	2	3

14. КАК ВЫ ПОСТУПАЕТЕ В СЛУЧАЕ БОЛЕЗНИ (НЕДОМОГАНИЯ)?

(можно указать несколько вариантов ответа)

1. Обращаюсь к врачам

2. Обращаюсь к людям, лечащим нетрадиционными средствами

3. Лечусь самостоятельно, применяя лекарства и "народные" средства

4. Другое, укажите ___________________________________________

5. Ничего не делаю

6. Отказ от ответа

15. В КАКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (ПОЛИКЛИНИКИ, БОЛЬНИЦЫ, ЦЕНТРЫ И Т.Д.) ВЫ ОБРАЩАЛИСЬ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 12 МЕСЯЦЕВ? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. Медицинские организации государственной системы здравоохранения

2. Медицинские организации частной формы собственности

3. Не обращался (переход к вопросу 19)

4. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу 19)

На вопросы 16-18 отвечают те, кто обращался в соответствующие медицинские организации (в вопросе 15 выбраны ответы 1, 2).

16. УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ ОКАЗАННОЙ В НИХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ?

	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
16.1 Медицинские организации государственной системы здравоохранения	1	2	3
16.2 Медицинские организации частной системы здравоохранения	1	2	3

На вопрос 17 отвечают те, кто в вопросах 16.1, 16.2 выбрал вариант ответа 2 "нет".

17. ЕСЛИ НЕ УДОВЛЕТВОРЕНЫ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ, ТО ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. Длительность ожидания в регистратуре поликлиники, записи на исследование

2. Некомфортные условия (отсутствие достаточного количества сидячих мест и нормальной вентиляции)

3. Отсутствие необходимого оборудования и лекарств

4. Непрофессионализм врачей (неправильно поставленный диагноз или неверно назначенное лечение)

5. Плохие санитарные условия

6. Грубое отношение медицинского персонала

7. Требование оплаты медицинских услуг или лекарственных препаратов, которые должны предоставляться бесплатно

8. Запись в карточку/медицинской документации большего количества процедур/услуг, чем было сделано во время приема

18. В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 12 МЕСЯЦЕВ ПОЛЬЗОВАЛИСЬ ЛИ ВЫ ПЛАТНЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УСЛУГАМИ?

1. Да

2. Нет

3. Отказ от ответа

19. КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, КАКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОКАЗЫВАЮТ НАИБОЛЬШЕЕ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ? ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ПО ПЯТИБАЛЛЬНОЙ ШКАЛЕ. Укажите все важные с Вашей точки зрения факторы риска: оцените от 1 - наименьший вред, до 5 - наибольший вред, выберите один вариант ответа в каждой строке

	Цели	Баллы
19.1	Курение	1	2	3	4	5
19.2	Нездоровое питание	1	2	3	4	5
19.3	Низкая физическая активность	1	2	3	4	5
19.4	Избыточная масса тела, ожирение	1	2	3	4	5
19.5	Повышенное артериальное давление	1	2	3	4	5
19.6	Чрезмерное употребление алкоголя	1	2	3	4	5
19.7	Стресс	1	2	3	4	5
19.8	Избыточное потребление соли	1	2	3	4	5
19.9	Другое, укажите какое __________________	1	2	3	4	5

20. ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ПО ПЯТИБАЛЛЬНОЙ ШКАЛЕ, НАСКОЛЬКО ВАЖНЫ ДЛЯ ВАС СЛЕДУЮЩИЕ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕЛИ (укажите ответ в каждой строке таблицы, имея в виду, что "1" означает совсем не важно, а "5" - очень важно)

	Цели	Баллы
20.1	Материальное благополучие	1	2	3	4	5
20.2	Хорошая семья	1	2	3	4	5
20.3	Дети	1	2	3	4	5
20.4	Крепкое здоровье	1	2	3	4	5
20.5	Интересная работа	1	2	3	4	5
20.6	Высокий уровень образования	1	2	3	4	5

Раздел III. ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

21. ПОЛЬЗУЕТЕСЬ ЛИ ВЫ ОЧКАМИ ИЛИ КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ (в том числе и пользование очками для чтения)?

1. Да

2. Нет

3. Отказ от ответа

22. ПОЛЬЗУЕТЕСЬ ЛИ ВЫ СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ?

1. Да

2. Нет

3. Отказ от ответа

23. ВАМ ТРУДНО ЗАПОМИНАТЬ И СОСРЕДОТОЧИВАТЬСЯ?

1. Нетрудно

2. Немного трудно

3. Очень трудно

4. Совсем не могу запоминать/сосредоточиваться

5. Отказ от ответа

24. ВАМ ТРУДНО ОБЩАТЬСЯ, НАПРИМЕР, ПОНИМАТЬ ДРУГИХ И БЫТЬ ПОНЯТЫМ/ПОНЯТОЙ, НА ВАШЕМ ОБЫЧНОМ ЯЗЫКЕ?

1. Нетрудно

2. Немного трудно

3. Очень трудно

4. Совсем не могу общаться

5. Отказ от ответа

ВОПРОС 25. ВАШЕ САМОЧУВСТВИЕ ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ?

(отметьте, один наиболее подходящий для вас вариант ответа по каждой строке)

25.6 ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, СВОЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ СЕГОДНЯ ПО ШКАЛЕ ОТ О ДО 100. Укажите ответ, имея в виду, что "0" - наихудшее состояние, которое можно себе представить, а "100" - наилучшее.

Укажите количество баллов I__I__I__I

26. ВЫБЕРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ОДНО НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЕ ДЛЯ ВАС ВЫСКАЗЫВАНИЕ ИЗ ТРЕХ ПРЕДЛОЖЕННЫХ ПО КАЖДОМУ ПУНКТУ

26.1. Подвижность

1. Я не испытываю никаких трудностей при ходьбе

2. Я испытываю некоторые трудности при ходьбе

3. Я прикован(а) к постели

4. Отказ от ответа

26.2. Уход за собой

1. Я не испытываю никаких трудностей при уходе за собой

2. Я испытываю некоторые трудности с мытьем или одеванием

3. Я не в состоянии сам(а) мыться или одеваться

4. Отказ от ответа

26.3. Привычная повседневная деятельность

1. Моя привычная повседневная деятельность дается мне без труда

2. Моя привычная повседневная деятельность для меня несколько затруднительна

3. Я не в состоянии заниматься своей привычной повседневной деятельностью

4. Отказ от ответа

26.4. Боль/дискомфорт

1. Я не испытываю боли или дискомфорта

2. Я испытываю умеренную боль или дискомфорт

3. Я испытываю сильную боль или дискомфорт

4. Отказ от ответа

26.5. Тревога/Депрессия

1. Я не испытываю тревоги или депрессии

2. Я испытываю умеренную тревогу или депрессию

3. Я испытываю сильную тревогу или депрессию

4. Отказ от ответа

Раздел IV. ПИТАНИЕ

27. ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ О ТОМ, КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ РАЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЖИМ И СУТОЧНЫЙ РАЦИОН ПИТАНИЯ (НАБОР ПРОДУКТОВ И КОЛИЧЕСТВО КАЛОРИЙ)?

1. Хорошо знаю

2. Имею неплохое представление

3. Слабо представляю

4. Ничего не знаю

5. Затрудняюсь ответить

28. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВЫ ОБЫЧНО ПОТРЕБЛЯЕТЕ ФРУКТЫ И ЯГОДЫ? (в ответе указывается количество дней от 0 до 7, при ответе 0, переход к вопросу 30)

Укажите количество дней ____

29. СКОЛЬКО ПОРЦИЙ ФРУКТОВ и/или ЯГОД ВЫ ПОТРЕБЛЯЕТЕ ЗА ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ? ("Порция" - это целое яблоко, банан, апельсин или любой другой фрукт в количестве 80 грамм или 80 грамм порезанных, приготовленных, консервированных фруктов)

Укажите количество порций ____

30. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВЫ ОБЫЧНО ПОТРЕБЛЯЕТЕ ОВОЩИ, КРОМЕ КАРТОФЕЛЯ, ТОПИНАМБУРА И БАТАТА? (в ответе указывается количество дней от 0 до 7, при ответе 0, переход к вопросу 32)

Укажите количество дней ____

31. СКОЛЬКО ПОРЦИЙ ОВОЩЕЙ (КРОМЕ КАРТОФЕЛЯ, ТОПИНАМБУРА И БАТАТА) ВЫ ПОТРЕБЛЯЕТЕ ЗА ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ? ("Порция" - это овощи в сыром виде или приготовленные, например, помидоры, морковь, тыква, кукуруза, свежая фасоль, лук и т.д. в количестве 80 грамм или 80 грамм сырых, зеленых листовых овощей, напр. шпината, салата и т.д.)

Укажите количество порций ____

32. КАК ЧАСТО ВЫ ДОБАВЛЯЕТЕ СОЛЬ, СОЛЕНЫЕ ПРИПРАВЫ ИЛИ СОЛЕНЫЙ СОУС, НАПРИМЕР, СОЕВЫЙ СОУС, В ГОТОВУЮ ПИЩУ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПЕРЕД ТЕМ, КАК ЕЕ СЪЕСТЬ?

1. Всегда

2. Часто

3. Иногда

4. Редко

5. Никогда

6. Затрудняюсь ответить

7. Отказ от ответа

33. КАК ЧАСТО ВЫ ЕДИТЕ ГОТОВЫЕ ПРОДУКТЫ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ СОЛИ? (Под продуктами с высоким содержанием соли подразумеваются продукты, подвергшиеся обработке. Например, упакованные соленые закуски (орехи, сухарики, чипсы, вяленая рыба, мясо и др.), консервированная пища, включая соленья и маринады, соленые блюда, приготовленные в ресторане быстрого питания, сыр в рассоле, бекон и колбасы и мясные деликатесы, сало, сельдь, рыба соленая, копченая, сушеная)

1. Всегда

2. Часто

3. Иногда

4. Редко

5. Никогда

6. Затрудняюсь ответить

7. Отказ от ответа

34. ИСПОЛЬЗУЕТЕ ЛИ ВЫ ЙОДИРОВАННУЮ СОЛЬ?

1. Да

2. Нет

3. Не знаю

35. СКОЛЬКО РАЗ ВЫ УПОТРЕБЛЯЕТЕ СЛАДКИЕ ГАЗИРОВАННЫЕ НАПИТКИ? (укажите количество раз только в одном наиболее подходящем варианте)

1.	В день	I___I
2.	В неделю	I___I
3.	В месяц	I___I
4.	В год	I___I
5.	Не употребляю	I___I	переход к вопросу 36
6.	Отказ от ответа	I___I	переход к вопросу 36

35.1. CКОЛЬКО ВЫ ОБЫЧНО ВЫПИВАЕТЕ СЛАДКИХ ГАЗИРОВАННЫХ НАПИТКОВ ЗА ОДИН ПРИЕМ?

Укажите количество мл I___I___I___I___I

35.2. CКОЛЬКО ВЫ ВЫПИЛИ СЛАДКИХ ГАЗИРОВАННЫХ НАПИТКОВ ЗА ПРОШЛУЮ НЕДЕЛЮ?

Укажите количество мл I___I___I___I___I

Раздел V. СОЦИАЛЬНОЕ САМОЧУВСТВИЕ

36. ТРЕВОЖИТ ЛИ ВАС НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ БУДУЩЕГО?

1. Очень тревожит

2. Скорее тревожит

3. Скорее не тревожит

4. Не тревожит

5. Затрудняюсь ответить

6. Отказ от ответа

37. ВОЗНИКАЕТ ЛИ У ВАС ЧУВСТВО ОДИНОЧЕСТВА?

1. Очень часто

2. Скорее возникает, чем нет

3. Скорее не возникает

4. Не возникает

5. Затрудняюсь ответить

6. Отказ от ответа

На вопрос 38 отвечают те, кто работает в настоящее время (в вопросе 6 выбраны ответы 1, 2).

38. БЕСПОКОИТ ЛИ ВАС УГРОЗА ПОТЕРИ ВАШЕЙ НЫНЕШНЕЙ РАБОТЫ?

1. Очень беспокоит

2. Беспокоит

3. Практически не беспокоит

4. Совсем не беспокоит

5. Затрудняюсь ответить

6. Отказ от ответа

39. КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ МАТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СВОЕЙ СЕМЬИ?

1. Нет никаких материальных затруднений

2. Особых материальных затруднений нет, но не все покупки по карману

3. Денег хватает лишь на основные продукты питания и одежду

4. Денег не хватает на продукты питания, лекарства, одежду

5. Живу в крайней нужде

6. Затрудняюсь ответить

7. Отказ от ответа

40. КАКАЯ ЧАСТЬ ДОХОДА ВАШЕЙ СЕМЬИ ОБЫЧНО ТРАТИТСЯ НА ЕДУ?

1. Около 1/10 или менее

2. Около 1/3

3. Около половины

4. Около 2/3

5. Почти все

6. Затрудняюсь ответить

7. Отказ от ответа

Раздел VI. ЗАНЯТИЯ ФИЗКУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

41. КАКАЯ, НА ВАШ ВЗГЛЯД, ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ? (можно отметить несколько вариантов ответа)

1. Увеличение продолжительности жизни

2. Укрепление здоровья

3. Сохранение физической формы, фигуры

4. Поддержание работоспособности

5. Удовольствие от физической нагрузки

6. Психологическая разрядка

7. Общение с друзьями

8. Приятное проведение досуга

9. Другое, укажите _____________________________________________

10. Затрудняюсь ответить

11. Отказ от ответа

42. ЗАНИМАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ, ВКЛЮЧАЯ СЕКЦИОННЫЕ (ОРГАНИЗОВАННЫЕ) ИЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ ВИДАМИ СПОРТА, ОБЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ УТРЕННЕЙ, ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ (ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ) ГИМНАСТИКОЙ, САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ ЗАНЯТИЯМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, ПАРКОВЫХ И РЕКРЕАЦИОННЫХ ЗОНАХ, ФИЗКУЛЬТУРНО-СПОРТИВНЫХ И ФИТНЕС-КЛУБАХ?

1. Да

2. Нет (переход к вопросу 47)

На вопрос 43-46 отвечают те, кто в вопросе 42 выбрал вариант ответа 1 ("Да")

43. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В СРЕДНЕМ В НЕДЕЛЮ УХОДИТ У ВАС НА ВСЕ ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ, ВКЛЮЧАЯ СЕКЦИОННЫЕ (ОРГАНИЗОВАННЫЕ) ИЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ ВИДАМИ СПОРТА, ОБЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ УТРЕННЕЙ, ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ (ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ) ГИМНАСТИКОЙ, САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ ЗАНЯТИЯМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, ПАРКОВЫХ И РЕКРЕАЦИОННЫХ ЗОНАХ, ФИЗКУЛЬТУРНО-СПОРТИВНЫХ И ФИТНЕС-КЛУБАХ?

Укажите количество	I___I___I	I___I___I
	часов	минут

44. ЕСЛИ ВЫ ЗАНИМАЕТЕСЬ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ, ТО КАКИМ ВИДОМ СПОРТА, ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ? УКАЖИТЕ, ВСЕ ВИДЫ, КОТОРЫМИ ВЫ ЗАНИМАЕТЕСЬ (можно указать несколько вариантов ответа).

1. Футбол

2. Хоккей

3. Волейбол, баскетбол

4. Теннис

5. Спортивная стрельба

6. Плавание

7. Лыжный спорт или прогулки на лыжах

8. Конькобежный спорт, катание на коньках

9. Легкая атлетика

10. Водный спорт

11. Велоспорт

12. Тяжелая атлетика

13. Единоборства (бокс, борьба, рукопашный бой и др.)

14. Общефизическая подготовка (занятия в тренажерном зале, (аква)аэробика, шейпинг, фитнес, группа здоровья и др.)

15. Оздоровительный бег, ходьба

16. Спортивный туризм (пешие походы, походы на байдарках, походы на велосипедах)

17. Йога

18. Гимнастика

19. Акробатика

20. Хореография (танцы)

21. Экстремальные виды спорта, воздушно-силовая атлетика (воркаут)

22. Другое, укажите _____________________________

45. ЕСЛИ ВЫ ЗАНИМАЕТЕСЬ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ, ТО ГДЕ ИМЕННО? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. В спортивном клубе/фитнес-центре/группе здоровья

2. Самостоятельно (дома/на улице) (переход к вопросу 47)

46. ЕСЛИ ВЫ ЗАНИМАЕТЕСЬ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ В СПОРТИВНОМ КЛУБЕ/ФИТНЕС-ЦЕНТРЕ/ГРУППЕ ЗДОРОВЬЯ, ТО СКОЛЬКО УЧРЕЖДЕНИЙ (ОРГАНИЗАЦИЙ) ВЫ ПОСЕЩАЕТЕ?

1. Одно

2. Несколько, укажите сколько _____

47. УЧАСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ В ФИЗКУЛЬТУРНЫХ ИЛИ СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ, РЕГИОНАЛЬНЫХ, ВСЕРОССИЙСКИХ СОРЕВНОВАНИЯХ)?

1. Да

2. Нет

Раздел VII. ПОВСЕДНЕВНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

48. ТРЕБУЕТ ЛИ ВАША ПОВСЕДНЕВНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРИ КОТОРОЙ ЗНАЧИТЕЛЬНО УЧАЩАЕТСЯ ДЫХАНИЕ ИЛИ ПУЛЬС, НАПРИМЕР, ПОДНЯТИЕ ТЯЖЕЛЫХ ГРУЗОВ (ТРАНСПОРТИРОВКА КРУПНОГАБАРИТНОЙ МЕБЕЛИ, КУРЬЕРСКАЯ ДОСТАВКА КРУПНОГАБАРИТНЫХ ПОСЫЛОК (БОЛЕЕ 20 КГ)), СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫЕ (ВСПАШКА ЗЕМЛИ, РЫТЬЕ, СРЕЗАНИЕ ИЛИ СОРТИРОВКА УРОЖАЯ (БЫСТРЫЙ ТЕМП), СПИЛИВАНИЕ, РУБКА И ПЕРЕНОСКА ДРЕВЕСИНЫ) ИЛИ СТРОИТЕЛЬНЫЕ РАБОТЫ, И КОТОРАЯ ДЛИТСЯ НЕПРЕРЫВНО, ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 10 МИНУТ? (например, поднятие тяжелых грузов, земляные или строительные работы)

1. Да

2. Нет (переход к вопросу 51)

3. Отказ от ответа (переход к вопросу 51)

На вопрос 49, 50 отвечают те, кто занимается высокоинтенсивной деятельностью (в вопросе 48 выбрал ответ 1).

49. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ФИЗИЧЕСКИМ ТРУДОМ, ПРИ КОТОРОМ ЗНАЧИТЕЛЬНО УЧАЩАЕТСЯ ДЫХАНИЕ ИЛИ ПУЛЬС, И КОТОРАЯ ДЛИТСЯ НЕПРЕРЫВНО, ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 10 МИНУТ? (в ответе указывается количество дней от 1 до 7)

Укажите количество дней __

50. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ?

Укажите количество	I___I___I	I___I___I
	часов	минут

51. ТРЕБУЕТ ЛИ ВАША ПОВСЕДНЕВНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СРЕДНЕИНТЕНСИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРИ КОТОРОЙ НЕМНОГО УЧАЩАЕТСЯ ДЫХАНИЕ ИЛИ ПУЛЬС, НАПРИМЕР, УБОРКА (ПЫЛЕСОШЕНИЕ, МЫТЬЕ, ЧИСТКА, ПОДМЕТАНИЕ, ГЛАЖКА), СТИРКА (ВЫБИВАНИЕ И ЧИСТКА КОВРОВ, СТИРКА ОДЕЖДЫ (РУЧНАЯ)), САДОВОДСТВО (В СРЕДНЕМ ТЕМПЕ), ПОСАДКА И СБОР УРОЖАЯ (В СРЕДНЕМ ТЕМПЕ), ФИЗИЧЕСКИЙ ТРУД (ТОЛКАНИЕ ЗАГРУЖЕННОЙ ТАЧКИ), РЕМОНТНЫЕ РАБОТЫ, УХОД ЗА ЖИВОТНЫМИ, И КОТОРАЯ ДЛИТСЯ НЕПРЕРЫВНО, ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 10 МИНУТ? (например, быстрая ходьба или поднятие небольших грузов)

1. Да

2. Нет (переход к вопросу 54)

3. Отказ от ответа (переход к вопросу 54)

На вопрос 52, 53 отвечают те, кто занимается среднеинтенсивной деятельностью (в вопросе 51 выбрал ответ 1).

52. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ СРЕДНЕИНТЕНСИВНЫМ ФИЗИЧЕСКИМ ТРУДОМ? (в ответе указывается количество дней от 1 до 7)

Укажите количество дней ____

53. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ СРЕДНЕИНТЕНСИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ?

Укажите количество	I___I___I	I___I___I
	часов	минут

54. ХОДИТЕ ЛИ ВЫ ПЕШКОМ, ИСПОЛЬЗУЕТЕ ВЕЛОСИПЕД ИЛИ САМОКАТ НЕПРЕРЫВНО В ТЕЧЕНИЕ НЕ МЕНЕЕ 10 МИНУТ В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА ПЕРЕДВИЖЕНИЯ С МЕСТА НА МЕСТО?

1. Да

2. Нет (переход к вопросу 57)

3. Отказ от ответа (переход к вопросу 57)

На вопрос 55, 56 отвечают те, кто ходит пешком или использует велосипед (педальный вид транспорта) (в вопросе 54 выбрал ответ 1).

55. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВЫ ОБЫЧНО ХОДИТЕ ПЕШКОМ, ЕЗДИТЕ НА ВЕЛОСИПЕДЕ ИЛИ САМОКАТЕ НЕПРЕРЫВНО В ТЕЧЕНИЕ НЕ МЕНЕЕ 10 МИНУТ, ЧТОБЫ ДОБРАТЬСЯ ДО ДРУГОГО МЕСТА? (в ответе указывается количество дней от 1 до 7)

Укажите количество дней ____

56. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ ВЫ ОБЫЧНО УДЕЛЯЕТЕ ХОДЬБЕ ПЕШКОМ, ЕЗДЕ НА ВЕЛОСИПЕДЕ ИЛИ САМОКАТЕ?

Укажите количество	I___I___I	I___I___I
	часов	минут

57. ЗАНИМАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ НЕПРЕРЫВНО В ТЕЧЕНИЕ, ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 10 МИНУТ СПОРТОМ, АКТИВНЫМ ДОСУГОМ ИЛИ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ С ВЫСОКОЙ НАГРУЗКОЙ НА ОРГАНИЗМ, ПРИ КОТОРЫХ ЗНАЧИТЕЛЬНО УЧАЩАЕТСЯ ДЫХАНИЕ ИЛИ ПУЛЬС? (например, футбол, баскетбол, теннис, активная аэробика, аквааэробика, балетные танцы, быстрое плавание)

1. Да

2. Нет (переход к вопросу 60)

3. Отказ от ответа (переход к вопросу 60)

На вопрос 58, 59 отвечают те, кто обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом (в вопросе 57 выбрал ответ 1).

58. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ СПОРТОМ, ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ ИЛИ АКТИВНЫМ ДОСУГОМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ХАРАКТЕРА? (в ответе указывается количество дней от 1 до 7)

Укажите количество дней ____

59. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ СПОРТОМ, ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ ИЛИ АКТИВНЫМ ДОСУГОМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ХАРАКТЕРА?

Укажите количество	I___I___I	I___I___I
	часов	минут

60. ЗАНИМАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ НЕПРЕРЫВНО В ТЕЧЕНИЕ, ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 10 МИНУТ СПОРТОМ, АКТИВНЫМ ДОСУГОМ ИЛИ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ С УМЕРЕННОЙ НАГРУЗКОЙ НА ОРГАНИЗМ, ПРИ КОТОРЫХ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО УЧАЩАЕТСЯ ДЫХАНИЕ ИЛИ ПУЛЬС? (НАПРИМЕР, ЕЗДА НА ВЕЛОСИПЕДЕ, БЕГ ТРУСЦОЙ, ТАНЦЫ, ВЕРХОВАЯ ЕЗДА, ,БАДМИНТОН, ЙОГА, ПИЛАТЕС, НЕАКТИВНАЯ АЭРОБИКА, НАСТОЛЬНЫЙ ТЕННИС)

1. Да

2. Нет (переход к вопросу 63)

3. Отказ от ответа (переход к вопросу 63)

На вопрос 61 и 62 отвечают те, кто обычно занимается спортом, физическими упражнениями или активным досугом (в вопросе 60 выбрал ответ 1).

61. СКОЛЬКО ДНЕЙ В ТИПИЧНУЮ НЕДЕЛЮ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ СПОРТОМ, ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ ИЛИ АКТИВНЫМ ДОСУГОМ СРЕДНЕИНТЕНСИВНОГО ХАРАКТЕРА? (в ответе указывается количество дней от 1 до 7)

Укажите количество дней ____

62. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ОДИН ИЗ ТАКИХ ДНЕЙ ВЫ ОБЫЧНО ЗАНИМАЕТЕСЬ СПОРТОМ, ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ ИЛИ АКТИВНЫМ ДОСУГОМ СРЕДНЕИНТЕНСИВНОГО ХАРАКТЕРА?

Укажите количество	I___I___I	I___I___I
	часов	минут

63. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ В ТИПИЧНЫЙ ДЕНЬ ВЫ ОБЫЧНО ПРОВОДИТЕ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ ИЛИ ПОЛУЛЕЖА, ИСКЛЮЧАЯ ВРЕМЯ СНА?

Укажите количество	I___I___I	I___I___I
	часов	минут

64. ИМЕЮТСЯ ЛИ ПО МЕСТУ ВАШЕГО ЖИТЕЛЬСТВА ПОДХОДЯЩИЕ МЕСТА ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ - СПОРТПЛОЩАДКА, СПОРТЗАЛ, ГИМНАСТИЧЕСКИЕ СНАРЯДЫ, СТАДИОН ИЛИ ДРУГОЕ СПОРТИВНОЕ СООРУЖЕНИЕ?

1. Да, и я пользуюсь ими

2. Да, но они для меня недоступны

3. Да, но я не пользуюсь ими

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

6. Отказ от ответа

65. КАКОЙ ОТДЫХ НАИБОЛЕЕ ТИПИЧЕН В ВАШЕЙ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ? Можно отметить несколько вариантов ответа

1. Отсыпаюсь

2. Бездельничаю, "убиваю" свободное время

3. Расслабляюсь, выпиваю

4. Смотрю телепередачи, видеофильмы

5. Общаюсь, отдыхаю с друзьями, близкими

6. Посещаю зрелищные мероприятия, хожу в кино

7. Читаю книги, журналы, газеты

8. Провожу время за компьютером, смотрю планшет, телефон

9. Слушаю музыку

10. Занимаюсь любимым делом (спорт, фото, музыка, рисование и т.д.)

11. Другое, укажите ___________________________________________

12. Затрудняюсь ответить

13. Отказ от ответа

Раздел VIII. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: ТАБАК, АЛКОГОЛЬ, НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

КУРИТЕЛЬНЫЕ ТАБАЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

66. КУРИТЕ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

1. Да, ежедневно

2. Не каждый день (периодически)

3. Нет, совсем не курю (переход к вопросу 74)

4. Не курю, но потребляю некурительный табак (переход к вопросу 76)

5. Потребляю электронные средства доставки никотина (электронные сигареты)

6. Отказ от ответа (переход к вопросу 76)

67. С КАКОГО ВОЗРАСТА ВЫ НАЧАЛИ КУРИТЬ?

Укажите возраст _____ (полных лет)

На вопрос 68.1 отвечают те, у кого в вопросе 66 выбран ответ 1.

68.1. КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ТАБАЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ В ДЕНЬ В СРЕДНЕМ ВЫ ВЫКУРИВАЕТЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. Промышленно произведенных сигарет	______
1. Промышленно произведенных сигарет	Указать число
2. Трубок	______
2. Трубок	Указать число
3. Сигар и сигарилл	______
3. Сигар и сигарилл	Указать число
4. Папирос	______
4. Папирос	Указать число
5. Сигарет, скрученных вручную	______
5. Сигарет, скрученных вручную	Указать число
6. Кальянных сессий (один раз заряженный кальян)	______
6. Кальянных сессий (один раз заряженный кальян)	Указать число
7. Табачные изделия, употребляемые путем нагревания (кол-во штук)	______
	Указать число
8. Электронные сигареты (кол-во одноразовых ЭСДН или картриджей с жидкостью для ЭСДН, штук)	______
	Указать число
9. Другое, укажите продукт ________________	______
9. Другое, укажите продукт ________________	Указать число
10. Затрудняюсь ответить
11. Отказ от ответа

На вопрос 68.2 отвечают те, у кого в вопросе 66 выбран ответ 2.

68.2. КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ТАБАЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ В НЕДЕЛЮ В СРЕДНЕМ ВЫ ВЫКУРИВАЕТЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. Промышленно произведенных сигарет	______
1. Промышленно произведенных сигарет	Указать число
2. Трубок	______
2. Трубок	Указать число
3. Сигар и сигарилл	______
3. Сигар и сигарилл	Указать число
4. Папирос	______
4. Папирос	Указать число
5. Сигарет, скрученных вручную	______
5. Сигарет, скрученных вручную	Указать число
6. Кальянных сессий (один раз заряженный кальян)	______
6. Кальянных сессий (один раз заряженный кальян)	Указать число
7. Табачные изделия, употребляемые путем нагревания (кол-во штук)	______
	Указать число
8. Электронные сигареты (кол-во одноразовых ЭСДН или картриджей с жидкостью для ЭСДН, штук)	______
	Указать число
9. Другое, укажите продукт ________________	______
9. Другое, укажите продукт ________________	Указать число
10. Затрудняюсь ответить
11. Отказ от ответа

На вопрос 69-73 отвечают те, у кого в вопросе 66 выбраны ответы 1, 2.

69. ПОЧЕМУ ВЫ КУРИТЕ? (можно отметить несколько вариантов ответа).

1. Без этого просто невозможно жить

2. По привычке

3. Недостаточно воли, чтобы бросить курение

4. Чтобы заглушить аппетит и меньше есть

5. Это успокаивает, доставляет удовольствие

6. Потому что курит большинство окружающих

7. Помогает скоротать время

8. Придает силы в работе

9. Другое, укажите ______________________________________________

10. Затрудняюсь ответить

11. Отказ от ответа

70. ПЫТАЛИСЬ ЛИ ВЫ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 12 МЕСЯЦЕВ БРОСИТЬ КУРИТЬ?

1. Да

2. Нет

3. Отказ от ответа

71. ПЫТАЛИСЬ ЛИ ВЫ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 12 МЕСЯЦЕВ ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭСДН?

1. Да

2. Нет

3. Отказ от ответа

72. В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 12 МЕСЯЦЕВ ВО ВРЕМЯ ЛЮБОГО ВИЗИТА К ВРАЧУ ИЛИ ДРУГОМУ МЕДИЦИНСКОМУ РАБОТНИКУ СОВЕТОВАЛИ ЛИ ВАМ ПРЕКРАТИТЬ КУРИТЬ?

1. Да

2. Нет

3. Не был у врача в течение последних 12 месяцев

4. Отказ от ответа

73. В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 12 МЕСЯЦЕВ ВО ВРЕМЯ ЛЮБОГО ВИЗИТА К ВРАЧУ ИЛИ ДРУГОМУ МЕДИЦИНСКОМУ РАБОТНИКУ СОВЕТОВАЛИ ЛИ ВАМ ПРЕКРАТИТЬ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭСДН?

1. Да

2. Нет

3. Не был у врача в течение последних 12 месяцев

4. Отказ от ответа

На вопрос 74 отвечают те, у кого в вопросе 66 выбран ответ 3.

74. КУРИЛИ ЛИ ВЫ ЕЖЕДНЕВНО В ПРОШЛОМ?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

4. Отказ от ответа

На вопрос 75 отвечают те, у кого в вопросе 74 выбран ответ 1.

75. СКОЛЬКО ВАМ БЫЛО ЛЕТ, КОГДА ВЫ ПОСЛЕДНИЙ РАЗ БРОСИЛИ КУРИТЬ?

Укажите возраст _____ (полных лет)

НЕКУРИТЕЛЬНЫЕ ТАБАЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

76. УПОТРЕБЛЯЕТЕ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ НЕКУРИТЕЛЬНЫЕ ТАБАЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ (снюс, нюхательный табак, жевательный табак)?

1. Да, ежедневно (переход к вопросу 77.1)

2. Не каждый день (периодически) (переход к вопросу 77.2)

3. Нет, вообще не употребляю (переход к вопросу 78)

4. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу 79)

5. Отказ от ответа (переход к вопросу 79)

На вопрос 77.1. отвечают те, у кого в вопросе 76 выбран ответ 1.

77.1. СКОЛЬКО РАЗ В ДЕНЬ ВЫ В СРЕДНЕМ УПОТРЕБЛЯЕТЕ НЕКУРИТЕЛЬНЫЕ ТАБАЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. Сосательный табак (уточните какой)
- снюс	______
- снюс	Указать число
- насвай	______
- насвай	Указать число
2. Нюхательный табак (вдыхается через нос)	______
2. Нюхательный табак (вдыхается через нос)	Указать число
3. Жевательный табак	______
3. Жевательный табак	Указать число
4. Другое, укажите продукт ________________	______
4. Другое, укажите продукт ________________	Указать число
5. Затрудняюсь ответить
6. Отказ от ответа

На вопрос 77.2. отвечают те, у кого в вопросе 76 выбран ответ 2 .

77.2. СКОЛЬКО РАЗ В НЕДЕЛЮ ВЫ В СРЕДНЕМ УПОТРЕБЛЯЕТЕ НЕКУРИТЕЛЬНЫЕ ТАБАЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ? (можно указать несколько вариантов ответа)

1. Сосательный табак (уточните какой)
- снюс	______
- снюс	Указать число
- насвай	______
- насвай	Указать число
2. Нюхательный табак (вдыхается через нос)	______
2. Нюхательный табак (вдыхается через нос)	Указать число
3. Жевательный табак	______
3. Жевательный табак	Указать число
4. Другое, укажите продукт ________________	______
4. Другое, укажите продукт ________________	Указать число
5. Затрудняюсь ответить
6. Отказ от ответа

На вопрос 78 отвечают те, у кого в вопросе 76 выбран ответ 3.

78. УПОТРЕБЛЯЛИ ЛИ ВЫ НЕКУРИТЕЛЬНЫЕ ТАБАЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ В ПРОШЛОМ?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

4. Отказ от ответа

79. В ТЕЧЕНИЕ ПРОШЕДШИХ 30 ДНЕЙ КУРИЛ ЛИ КТО-НИБУДЬ В ПОМЕЩЕНИИ, ГДЕ ВЫ ЖИВЕТЕ (ВСЕ ВИДЫ КУРИТЕЛЬНЫХ ТАБАЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ, ВКЛЮЧАЯ НАГРЕВАЕМЫЙ ТАБАК)?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

4. Отказ от ответа

80. В ТЕЧЕНИЕ ПРОШЕДШИХ 30 ДНЕЙ ИСПОЛЬЗОВАЛ ЛИ КТО-НИБУДЬ ЭСДН В ПОМЕЩЕНИИ, ГДЕ ВЫ ЖИВЕТЕ?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

4. Отказ от ответа

81. В ТЕЧЕНИЕ ПРОШЕДШИХ 30 ДНЕЙ КУРИЛ ЛИ КТО-НИБУДЬ В ПОМЕЩЕНИИ, ГДЕ ВЫ РАБОТАЕТЕ (В ЦЕХЕ, В РАБОЧЕЙ ЗОНЕ, КАБИНЕТЕ ИЛИ В СЛУЖЕБНЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ) ВСЕ ВИДЫ КУРИТЕЛЬНЫХ ТАБАЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ, ВКЛЮЧАЯ НАГРЕВАЕМЫЙ ТАБАК?

1. Да

2. Нет

3. В закрытом помещении не работаю

4 Отказ от ответа

82. В ТЕЧЕНИЕ ПРОШЕДШИХ 30 ДНЕЙ ИСПОЛЬЗОВАЛ ЛИ КТО-НИБУДЬ В ПОМЕЩЕНИИ, ГДЕ ВЫ РАБОТАЕТЕ, ЭЛЕКТРОННЫЕ СИСТЕМЫ ДОСТАВКИ НИКОТИНА (В ЦЕХЕ, В РАБОЧЕЙ ЗОНЕ, КАБИНЕТЕ ИЛИ В СЛУЖЕБНЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ)?

1. Да

2. Нет

3. В закрытом помещении не работаю

4. Отказ от ответа

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ

83. УПОТРЕБЛЯЛИ ЛИ ВЫ КОГДА-ЛИБО ЛЮБОЙ ВИД АЛКОГОЛЯ? (например, пиво, вино, крепкие спиртные напитки или самогон, настойки и др.)

1. Да

2. Нет, переход к вопросу 103

3. Отказ от ответа переход к вопросу 103

84. УПОТРЕБЛЯЛИ ЛИ ВЫ КАКОЙ-ЛИБО АЛКОГОЛЬ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 12 МЕСЯЦЕВ?

1. Да переход к вопросу 86

2. Нет, переход к вопросу 85

3. Отказ от ответа переход к вопросу 103

85. ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ ВЫ ПРЕКРАТИЛИ УПОТРЕБЛЯТЬ АЛКОГОЛЬ?

1. Самостоятельно, по состоянию здоровья переход к вопросу 103

2. По совету врача или другого медицинского работника, переход к вопросу 103

3. Самостоятельно, по религиозным, семейным причинам переход к вопросу 103

4. Другое, укажите __________________________________ переход к вопросу 103

5. Затрудняюсь ответить, переход к вопросу 103

6. Отказ от ответа, переход к вопросу 103

86. КАК ЧАСТО ЗА ПОСЛЕДНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ ВЫ УПОТРЕБЛЯЛИ АЛКОГОЛЬ?

1. 4-5 дней в неделю и более

2. 2-3 дня в неделю

3. 2-4 раза в месяц

4. 1 раз в месяц и реже

87. ВЫ ПОТРЕБЛЯЕТЕ ПИВО, ЕСЛИ "ДА" ТО СКОЛЬКО РАЗ? (укажите количество приемов только в одном наиболее подходящем для вас варианте)

1.	В день	I___I
2.	В неделю	I___I
3.	В месяц	I___I
4.	В год	I___I
5.	Не употребляю	I___I	переход к вопросу 88
6.	Отказ от ответа	I___I	переход к вопросу 88

87.1. CКОЛЬКО ВЫ ОБЫЧНО ВЫПИВАЕТЕ ПИВА ЗА ОДИН ПРИЕМ?