Приложение 1. Ходатайство на присвоение почетного звания "Почетный гражданин муниципального образования "Кунгурский муниципальный район"

Приложение 1
к Положению

о звании "Почетный гражданин
муниципального образования "Кунгурский
муниципальный район"

                              Ходатайство

         на присвоение почетного звания "Почетный гражданин

        муниципального образования "Кунгурский муниципальный район"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Дата и место рождения ________________________________________________

4. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

(наименование учебного заведения, специальность,

дата поступления и дата окончания)

6. Ученая степень, ученое звание, дата получения ________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными наградами, наградами органов

 местного самоуправления и краевых органов государственной власти

 награжден(а) и даты награждения ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Стаж работы в коллективе перед выходом на пенсию _____________________

10. Дата назначения пенсии ______________________________________________

11. Трудовая деятельность (согласно записям в трудовой книжке)

Дата (число, месяц, год)		Наименование организации, должность	Местонахождение организации
поступления	увольнения

12. Краткое описание достижений и заслуг кандидата _______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

13. Характеристика с указанием заслуг, кандидата _________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

(уполномоченный представитель организации) __________ ____________________

                                            (подпись) расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

 М.П.