Приложение 3. Согласие физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почетный гражданин муниципального образования "Кунгурский муниципальный район" , на обработку информации (персональных данных)

Приложение 3
к Положениюо звании "Почетный гражданин
муниципального образования "Кунгурский
муниципальный район"

                             Согласие

физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почетный

   гражданин муниципального образования "Кунгурский муниципальный район",

         на обработку информации (персональных данных)

Я, _____________________________________________________________________,

 проживающий по адресу _________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______ серия ______ номер _____________

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие Земскому Собранию Кунгурского муниципального района (617470,

 г. Кунгур, ул. Советская, 22) на обработку информации,  составляющей мои

персональные данные, предоставляемые мною в соответствии с муниципальными

 правовыми актами, в целях представления  к присвоению почетного   звания

 "Почетный    гражданин     муниципального      образования   "Кунгурский

 муниципальный район".

Согласен на совершение следующих действий: сбор,  запись, систематизация,

 накопление, хранение, уточнение, извлечение,   использование,  передача,

 удаление, уничтожение персональных     данных    следующими   способами:

с использованием средств автоматизации   и без    использования   средств

 автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с _________ 20 ___ по _________ 20 ___.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

________________________/_____________________________________

            (подпись)              (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.