Приложение N 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Осуществление муниципального контроля
исполнения нормативных правовых актов
в сфере наружной рекламы"

                                В __________________________________

                                  (наименование органа прокуратуры)

                                от _________________________________

                                 (наименование органа муниципального

                                  контроля с указанием юридического

                                                  адреса)

                               Заявление

о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры

     проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со   статьей 10     Федерального     закона     от

26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав   юридических    лиц    и

индивидуальных предпринимателей при осуществлении   государственного

контроля    (надзора)    и    муниципального   контроля"   (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249)  просим

согласия на проведение внеплановой выездной проверки  в    отношении

____________________________________________________________________

   (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица, государственный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

 юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

  место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

           индивидуального предпринимателя, идентификационный

                        номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:_________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: __________________________________

____________________________________________________________________

   (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

         предпринимателей при осуществлении государственного

           контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" _________ 20____ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____"_________ 20____ года.

 (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

     часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

     предпринимателей при осуществлении государственного контроля

                 (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

   руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

 муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

       Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

                  для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                            (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ________________________________