Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, без торгов"
Рекомендуемая форма расписки

________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от_____________+________________________

(для юридических лиц - полное наименование, сведения

о государственной регистрации, ИНН;

_________________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), паспортные данные)

адрес заявителя:_____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс),______________________

адрес электронной почты:

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером

___________________________________________________________,

       (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях____________________________________________________________________ .

                                (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в собственность без проведения торгов:

________________ __________________________________________________.

       (указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10,

статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ _.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

______________________________________

___________________________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

___________________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в многофункциональном центре

выдать на руки

посредством почтовой связи

Дополнительно прошу направить документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги*:

путем размещения на официальном сайте в виде электронного документа,

и направления ссылки посредством электронной почты

путем направления в электронной форме посредством электронной почты;

путем направления в электронной форме в личный кабинет

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)_____________________________________________________________

2)_____________________________________________________________

3)_____________________________________________________________

___________________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие ____________________________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов".

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес ________________________________(уполномоченного органа).

_________________________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)