Приложение 1. Заявление об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Установление сервитута в отношении

земельного участка, находящегося в муниципальной

собственности или государственная

собственность на который не разграничена"

Рекомендуемая форма заявления об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

В ___________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от_____________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

________________________________________

________________________________________

ОГРН __________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ИНН ___________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером _____________________, находящегося по адресу (описание местоположения, адресный ориентир): ________________________________________________.

Цель установления сервитута ______________________.

Срок действия сервитута: с _______________ по _________________.

Приложения:

1. схема границ сервитута на кадастровом плане территории, на которой определена граница действия сервитута с указанием координат характерных точек его границ.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ____________________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности) ____________________.

_____________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)

________________________________________

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении
	в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты
	в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

Даю свое согласие _________ (указать наименование уполномоченного органа) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов ________ (указать наименование уполномоченного органа) по существу.

____________ Дата, подпись

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)