Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области и Территориального
фонда ОМС Калининградской области
от 4 октября 2011 г. N 255/224

Приложение N 6
к Приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области и Территориального
фонда ОМС Калининградской области
от 30 августа 2011 г. N 214/198

Реестр
счетов на оплату расходов диспансеризации детей 14 лет за счет средств бюджета Федерального фонда ОМС по программе модернизации здравоохранения на __________ 20____ года

Медицинская организация-отправитель __________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол м/ж

Дата рождения, число, месяц, год

Адрес по месту регистрации

N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис

Даты проведения комплексного обследования в объеме

Дополнительное обследование

Норматив затрат на проведение

Детский уролог-андролог

Детский эндокринолог

Акушер-гинеколог

УЗИ внутренних женских половых органов

УЗИ органов мошонки

УЗИ щитовидной железы

Норматив затрат на проведение

1

2

3

4

5

6

Дата

Руководитель медицинской организации ____________________________________________________________ М.П.

                                                 (подпись) _____________ (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ________________________________________ ___________________________________________