Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                        В администрацию _____ района

                                            администрации городского

                                                     округа Тольятти

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _________________________________________________________________

        (указывается собственник помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

помещения, находящегося    в общей собственности двух и более лиц, в

____________________________________________________________________

случае,   если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

          в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ получения распоряжения о согласовании  переустройства и (или)

перепланировки помещения     в многоквартирном      доме/об отказе в

согласовании переустройства и (или)       перепланировки помещения в

многоквартирном доме: ______________________________________________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ________________________________________

                       (указывается полный адрес: субъект Российской

____________________________________________________________________

      Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

__________________________ помещения, занимаемого на основании _____

- нужное указать)

____________________________________________________________________

       (права собственности, договора найма, договора

                  аренды - нужное указать)

согласно     прилагаемому проекту          (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г.

по "___" _____________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в _________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации для проверки хода работ;

- осуществлять работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ____________________20____ г. N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                  переустраиваемое и (или)

____________________________________________________________________

перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия) на ____________ листах.

2). Проект           (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки помещения на ________________________________ листах.

3). Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения на __________________-- листах.

4). Заключение    органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости      проведения       переустройства и (или)

перепланировки помещения       (представляется в случаях, если такое

помещение или дом,      в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ___________ листах.

5). Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на     переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ___________ листах (при необходимости).

6) Протокол     общего собрания       собственников      помещений в

многоквартирном доме на _____________ листах.

7). Иные документы: _______________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ______ 20 ____ г. ___________________ _______________________

          (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                  заявителя)

"___" ______ 20 ____ г. ___________________ _______________________

          (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                  заявителя)

"___" ______ 20 ____ г. ___________________ _______________________

          (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                  заявителя)

"___" ______ 20 ____ г. ___________________ _______________________

          (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                  заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------

        (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                         принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "___" ______________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20___ г.

                                       N _______

Расписку получил                        "___" _____________ 20___ г.

                                         ___________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________    ___________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

принявшего заявление)(подпись)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

г. Тольятти                              "___" _____________ 20__ г.

Я,_________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О)

________________________________________ серия _____ N _______ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

(когда и кем выдан документ) проживающий (ая) по адресу

____________________________________________________________________

даю            свое согласие на обработку моих персональных данных и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я   действую по своей воле и

в своих интересах.

Согласие дается мною       для целей получения муниципальной услуги:

"Согласование переустройства и (или) перепланировки      помещения в

многоквартирном доме" и распространяется    на следующую информацию:

анкетные данные,      паспортные данные,      данные, содержащиеся в

правоустанавливающем      документе на      переустраиваемое и (или)

перепланируемое помещение.

Настоящее        согласие предоставляется на осуществление следующих

действий в отношении моих       персональных данных, необходимых для

достижения указанных выше целей: сбор,   систематизацию, накопление,

хранение, уточнение     (обновление, изменение),      использование,

распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование,

уничтожение, трансграничную     передачу, а также осуществление иных

действий с учетом федерального законодательства.

Оператор,      осуществляющий        обработку персональных данных -

администрация городского округа      Тольятти (445011, РФ, Самарская

область г. Тольятти, пл. Свободы, 4)

Данное согласие действует бессрочно.

___________________________ (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)