Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающим на
территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

Заместителю главы администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа -

начальнику Управления образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

Фамилия ____________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Телефон ____________________________________________________________________

Наименование кредитной организации _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя

____________________________________________________________________ ________

Страховой номер (страховые номера) индивидуального лицевого счета (счетов) членов семьи заявителя _________________________________________________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) безработным (безработными) либо неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"		"		20		г.
							Подпись заявителя

Заявление и документы на _____ листах принял

Подпись		Расшифровка подписи

"		"		20		г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п._____ Решения городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд:

____________________________________________________________________ _____

Сумма к выплате ________________________________________(цифрами)

Расчет произвел специалист ______________ _________________________________

Подпись Расшифровка подписи