Приложение 2. Специальное разрешение

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по маршрутам,
проходящим по автомобильным дорогам
общего пользования местного значения
в границах муниципального образования
городского округа "Усинск"

Специальное разрешение N ______
Наименование организации заявителя
на движение тяжеловесных транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, включая улично-дорожную сеть в муниципальном образовании городского округа "Усинск"

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)				местная					Год		20__
Разрешено выполнить -	Поездок в период:
По маршруту:
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства г. Пермь ул. Промышленная д. 76, офис 1
Характеристика груза (наименование, габариты, масса):
Параметры транспортного средства (автопоезда):-
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)					Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):		Длина (м)			Ширина (м)				Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
Администрацией муниципального образования городского округа "Усинск"
(должность)	(подпись) М.П.							(ФИО)
"__" _______ 201 г.

Вид сопровождения
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			(Ф.И.О.)
"__" ________ 20___ г.				М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов