Приложение N 3. Запрос для предоставления информации о ранее приватизированном нежилом недвижимом имуществе и предприятии (кроме земельных участков) (для юридического лица)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о ранее
приватизированном имуществе"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предоставить информацию о ранее приватизированном имуществе (нежилом недвижимом имуществе, предприятии):

наименование ____________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

характеристики __________________________________________________________

                         (площадь, протяженность и др.)

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________________      ________________________________________________

        Дата                                Подпись/ФИО