Приложение N 1. Запрос для предоставления информации о ранее приватизированном жилом помещении (для физического лица)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о ранее
приватизированном имуществе"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предоставить информацию о том, что я участвовал (не участвовал) в приватизации муниципального жилого помещения (помещений) МО МР "Печора"

_________________________________________________________________________

                           (адрес, площадь)

_________________________________________________________________________

Период регистрации по месту жительства в данном жилом помещении (помещениях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________________      ________________________________________________

        Дата                               Подпись/ФИО