Приложение 1. Направление в лабораторию эпидемиологического надзора за корью и краснухой

Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 15 июля 2019 г. N 2028

        НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

                         ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ

(форма прилагается к каждому образцу  взятого  материала  от  больного  с

корью  или  с  подозрением  на  эту  инфекцию,  бланк  заполняется лицом,

отправляющим материал)

A. (ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ОТПРАВЛЯЮЩИМ МАТЕРИАЛ):_____________________

_________________________________________________________________________

Отделение _____________________           Эпидномер _____________________

ФИО больного ____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Область ____________________________________ город ______________________

Район ___________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

                      регистрация по месту выявления

Коревой анамнез:

дата вакцинации ______________________ дата ревакцинации ________________

Болел ли корью ранее (дата) ______________ не привит / анамнез неизвестен

                                               (подчеркнуть)

Дата заболевания ____________________ Дата появления сыпи _______________

Предварительный диагноз: ________________________________________________

Дата взятия материала ___________________________________________________

                                (указать какой материал взят)

Ф.И. О. направившего материала __________________, тел. 8-8842-__________

B. (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛАБОРАТОРИЕЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФБУЗ)

Дата поступления сыворотки крови в лабораторию субъекта РФ ______________

Дата   направления   сыворотки   в   лабораторию   Регионального   центра

(указать адрес)

Сыворотка отправлена __________________ ФИО, должность __________________

тел.____________________ факс. __________________________________________

МП