Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидий юридическому лицу на создание и (или) развитие центра "Мой бизнес"

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий юридическому лицу
на создание и (или) развитие центра "Мой бизнес"

                                                                  (Форма)

                                 ЗАЯВКА

на предоставление субсидий юридическому лицу на создание и (или) развитие

                           центра "Мой бизнес"

Наименование юридического лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации (использовать официально утвержденное

                                  название))

Свидетельство    о внесении    сведений    о юридическом   лице  в единый

государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ): N _______________________

Руководитель юридического лица: _________________________________________

                                             (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма субсидии (руб.): ____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма цифрами и прописью)

Период работы юридического лица (лет) ___________________________________

Контактная информации о юридическом лице:

индекс _______________, почтовый адрес __________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

телефон/факс _______________________, электронный адрес _________________

Банковские реквизиты

ИНН ____________________________ КПП ____________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации _____________________________

______________________________      _____________________________________

     (должность, подпись)                   (Расшифровка подписи)

"__" _______________ 20_ г.                           М.П.

Заявку принял

Перечень прилагаемых документов:

1. __________________________________ 4. ________________________________

2. __________________________________ 5. ________________________________

3. __________________________________ 6. ________________________________