Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 05.08.2019 N 475

Приложение N 7
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30 октября 2018 г. N 561

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _________________ районе от ____________________________________ (фамилия на момент обращения, в скобках - фамилия на момент рождения, имя, отчество (при наличии) заявителя) ______________________________________ Дата рождения _________________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ серия _____________ N __________________, Выдан: ________________________________ СНИЛС: __________ Гражданство: ________, Проживающей(го) по адресу: _____________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность) Телефон: _____________________________ от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя) Проживающего(ей) по адресу: ____________ _______________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ серия _____________ N __________________ Выдан: ________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________________________ (наименование, серия и номер, кем и когда выдан) Телефон: ______________________________ Заявление N __________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка"

Прошу назначить (продлить назначение) МСП "Назначение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка" в соответствии с НПД "Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" на основании категории: родитель (усыновитель), опекун в случае рождения (усыновления) начиная с 1 января 2018 года первого ребенка", отношение к ребенку

______________________________________________________________,

(мать, отец, усыновитель, опекун)

на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка, очередность рождения (усыновления), гражданство
1.

Дополнительно сообщаю, что постоянно проживаю на территории Российской Федерации и в отношении данного ребенка:

родительских прав ____________________________________________;

(лишалась либо не лишалась)

решения об отмене усыновления _______________________________;

(принималось либо не принималось)

на полном государственном обеспечении ________________________.

(находится либо не находится)

Сведения о членах семьи (в том числе отдельно проживающих):

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Место жительства члена семьи
1.
2.
3.
4.

Доход семьи за период с __________ по __________ составляет __________.

Выплату производить через кредитную организацию __________

____________________________________________________________,

(наименование банка)

счет N _______________________________________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, об изменении дохода семьи, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение, в случае отмены усыновления, в случае смерти ребенка, в связи с рождением которого назначена ежемесячная выплата, в случае лишения родительских прав либо ограничения в родительских правах в отношении ребенка, с рождением которого назначена ежемесячная выплата и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _______________ 20___ г.

___________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, место жительства (пребывания) заявителя (представителя)
2.	Свидетельство (документ) о рождении (усыновлении) ребенка
3.	Документы, подтверждающие принадлежность к гражданству РФ заявителя и ребенка
4.	Согласие на обработку персональных данных заявителя и членов семьи
5.	Документы о доходах
6.	Документ о смерти (объявлении умершей, лишении родительских прав) матери
7.	Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы
8.	Решение суда об усыновлении (удочерении) ребенка
9.	Документы о расторжении брака
10.	...

Уведомлен(а) о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка на срок один год и требовании представления нового заявления и документов, необходимых для назначения ежемесячной выплаты до 1,5 лет, не позднее _______________ 20___ г.

"___" _________ 20___ г.

_______________

_______________

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением;

по телефону.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате

;

e-mail _____________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/__________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан __________________________________________________

дата выдачи - __.__._____

код подразделения - _______________

дата рождения - __.__._____

место рождения - ____________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__._____

дата окончания срока действия - __.__._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС (отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

Документы принял:

"___" _________ 20___ г.

____________________ (подпись специалиста)

_____________________ (фамилия специалиста)

______________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________ приняты:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России серия _______________ N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: _________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Проживающий по адресу _________________________________________

________________________________________________________________,

Настоящим даю свое согласие на обработку филиалом ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в _______________________________________________________________

(наименование района, адрес)

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка

________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно в своих интересах и в интересах ребенка.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: "Назначение и осуществление ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка" и распространяется на следующую информацию:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в: (указать наименование):

- кредитную организацию __________________________________________

- почтовое отделение ______________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "ЦСПН" в __________________________________________ районе обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес

________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________

"___" _________ 20___ г.

Подпись законного представителя ребенка ___________________

"___" _________ 20___ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России серия _______________ N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: _________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

Проживающий по адресу _________________________________________

________________________________________________________________,

Настоящим даю свое согласие на обработку филиалом ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в _____________________________________________________________

(наименование района, адрес)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: "Назначение и осуществление ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка" и распространяется на следующую информацию:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "ЦСПН" в ___________________________ районе обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________________ и почтовый адрес

________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _______________

"___" __________ 20___ г.