Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации о текущей успеваемости обучающегося в муниципальном общеобразовательном учреждении

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного
журнала успеваемости"

                                       Директору МОУ ____________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                                       e-mail: __________________________

                             заявление

     о предоставлении информации о текущей успеваемости обучающегося

              в муниципальном общеобразовательном учреждении

     Прошу предоставить сведения о текущей успеваемости обучающегося ____

_________________________________________________________________________

                   (ФИО обучающегося, класс)

за период с "_____" _____________ 20___г. по "_____" ____________ 20___г.

Сведения о заявителе:

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Вид документа, подтверждающего личность ______________________________

Серия ________N_______ кем и когда выдан ________________________________

_________________________________________________________________________

3. Адрес ________________________________________________________________

4. Контактный телефон ___________________________________________________

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие МОУ ___________________________

_______________________________________ на обработку моих (моего ребенка)

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

"_____" ________________________ 20_____ г. "______" часов "______" минут

       (дата и время подачи заявления)

_____________________ /____________________________________________

  (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)