Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 26.12.2017 N 2658

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом.

Настоящий регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Республики Крым.

Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) на основе принципа единства подходов и преемственности на всех этапах лечебных мероприятий и медицинской эвакуации с приоритетом мероприятий по раннему восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, малоинвазивные хирургические вмешательства).

Этапы оказания медицинской помощи пациентам с ОКС.

1. Догоспитальный этап.

1.1. При обращении пациента (других лиц) в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи осуществляет диалог с применением алгоритма приема вызовов СМП при ОКС.

1.2. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС проводится выездными бригадами скорой медицинской помощи, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи согласно утвержденных алгоритмов (приложение N 2 настоящего приказа) с учетом следующих критериев.

Критерии отбора пациентов для медицинской эвакуации в РСЦ.

1. Клинические критерии:

- наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки

- или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);

2. Электрокардиографические критерии:

- регистрация стойкой (более 20 мин.) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда).

3. Время от начала симптомов менее 12 часов.

4. Время медицинской эвакуации в РСЦ менее 90 мин.

5. Отсутствие противопоказаний к ЧKB.

6. Согласие больного на проведение ЧKB.

7. Переносимость йода.

Относительные противопоказания к медицинской эвакуации пациентов с ОКС в РСЦ.

1. Декомпенсированная соматическая патология (почечная и печёночная недостаточность, острый панкреатит, геморрагические заболевания, анемия тяжёлой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки продолжающегося кровотечения, хроническая сердечная недостаточность ИБ - III стадии, дыхательная недостаточность II - III).

2. Онкологические заболевания в стадии метастазирования с явлениями опухолевой интоксикации.

3. Активные формы туберкулеза легких.

4. Острые инфекционные процессы.

5. Психические заболевания с дефектом личности.

Критерии отбора пациентов для медицинской эвакуации в ПСО.

1. Не соответствие данных пациента критериям отбора для медицинской эвакуации в РСЦ.

2. Клинические критерии:

2.1. Наличие у пациента затяжного (более 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, и (или) наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24-48 часов;

2.2. Впервые возникшая (в предшествующие 28-30 дней) стенокардия;

2.3. Дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих более высокому классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, вазоспастическая стенокардия) предшествующие 24-48 часов.

3. Электрокардиографические критерии:

3.1 Депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях;

3.2. Инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.

3.3. Наличие глубоких инвертированных зубцов Т в передних грудных отведениях; за наличие кратковременной (не более 20 мин) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.

Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома.

Критерии медицинской эвакуации пациентов с ОКС в ЦРБ, ЦГБ.

1. Медицинская организация находится на пути следования бригады СМП с пациентом при условии доступности ПСО, РСЦ более 90 минут.

2. Развитие у пациента явлений декомпенсации гемодинамических показателей (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма).

3. Нарушения сознания (ШКГ менее 10 балов).

Межбольничная эвакуация пациентов с ОКС.

Межбольничная эвакуация, в том числе авиационная санитарная эвакуация пациентов с ОКС из ПСО (ЦГБ, ЦРБ) в РСЦ осуществляется выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи.

Критерии перевода пациентов из ПСО в РСЦ:

1. ОКС с подъемом сегмента ST не более 12 часов при наличии противопоказаний для проведения тромболитической терапии, при отсутствии эффекта от проведенной тромболитической терапии.

2. С момента развития ОКС более 12 часов при рецидивирующем болевом синдроме, сохраняющейся электрической и/или гемодинамической нестабильности центральной гемодинамики на фоне адекватной консервативной терапии, росте маркеров некроза миокарда, высоком риске по системе GRACE > 140 баллов.

3. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, с клиникой ранней постинфарктной стенокардии;

4. ОКС без подъема сегмента ST для проведения плановой коронарографии, 4KB;

5. ОИМ в течение 24 часов для проведения коронарографии.

Необходимый объем обследования при направлении пациента из ПСО в РСЦ.

- ЭКГ в динамике;

- биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, Тропонин);

- общеклинические исследования крови и мочи;

- биохимические исследования крови;

- УЗИ сердца;

- R-графия органов грудной клетки;

- группа крови, Rh-фактор;

- RW;

- маркеры вирусного гепатита.

Особенности маршрутизации пациентов с ОКС на территории г. Симферополя, Симферопольского района, Бахчисарайского района, Белогорского района.

1. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС осуществляют ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (РСЦ) и ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7" (ПСО).

2. В случае полной занятости коечного фонда ПСО или РСЦ медицинская эвакуация осуществляется в медицинскую организацию, имеющую не занятые койки.

3. Во всех случаях в РСЦ создаются условия наличия не менее двух свободных коек для пациентов, имеющих показания к экстренной коронарографии и 4KB.

4. В случае занятости коечного фонда более 90% проводятся мероприятия по переводу пациентов в другие медицинские организации с учетом медицинских показаний.

5. В случае полной занятости коечного фонда обеих медицинских организаций организуется временное расширение коечного фонда на базе обособленного подразделения ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" СП "Кардиологический диспансер".

6. В случае отсутствия показаний и (или) наличия противопоказаний для медицинской эвакуации в РСЦ (ПСО) пациенты с ОКС госпитализируются по принципу "ближайшей больницы" в ГБУЗ РК "Бахчисарайская центральная районная больница", ГБУЗ РК "Белогорская центральная районная больница".

7. Ответственным за принятие окончательного решения о выборе медицинской организации для госпитализации пациента с ОКС является дежурный врач кардиолог.

Алгоритм распознавания ОКС фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов скорой медицинской помощи.

1. В ходе диалога с пациентом (лицом, вызывающим СМП) активно предъявляющим жалобы на "боль в сердце" следует задать следующие вопросы:

1.1 Является ли боль жгучей, давящей, пекущей? (да/нет)

1.2 Болит в области грудной клетки (за грудиной, в левой половине грудной клетки)? (да/нет)

1.3 Отдает ли боль в левую руку, плечо, лопатку? (да/нет)

1.4 Длительность боли более 15 минут при условии самостоятельного применения нитратов? (да/нет)

1.5 В анамнезе ИБС, ранее перенесенный ОИМ, гипертоническая болезнь (да/нет)

При наличии хотя бы одного ответа "да" на вопросы 1.1-1.4 устанавливается повод "Подозрение на ОКС", вызов относится к категории "экстренный". На вызов с данным поводом направляется ближайшая свободная общепрофильная врачебная бригада СМП. При отсутствии врачебной бригады направляется общепрофильная фельдшерская бригада СМП.