Приложение 2

Приложение 2
к решению
Собрания депутатов
муниципального образования
город Новомосковск
от 25.06.2019 N 12-4

Приложение 5
к Положению
о порядке владения,
пользования и распоряжения
муниципальной собственностью
муниципального образования
город Новомосковск

В администрацию муниципального

образования город Новомосковск

Заявление
на заключение договора аренды имущества,
находящегося в муниципальной собственности <*>

Фамилия, имя, отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица) _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ________________________________________________________

Организационно-правовая форма:

Адрес физического или юридического лица:

Индекс

Город

Ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения

Место рождения:

ИНН Ссудополучателя:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в аренду: (полная характеристика имущества)

на срок

по адресу (для сооружения):

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

_______________________________________, что заявитель является субъектом малого и среднего (подтверждаю/не подтверждаю - верное написать) предпринимательства, имеющим право на поддержку органами государственной власти и органами местного самоуправления с учетом положений частей 3 и 5 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", или организацией, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства.

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю. _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

________________ (подпись)

дата

"__" _________

20___ год.

М.П.

--------------------------------

<*> Примечание: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________ /_______________

(подпись заявителя)