Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту

Министерства природопользования и экологии

Республики Башкортостан по предоставлению

государственной услуги по согласованию планов

мероприятий по уменьшению выбросов

вредных (загрязняющих) веществ в атмосферу

в периоды неблагоприятных метеорологических условий

             Форма согласия на обработку персональных данных

                                    (Руководителю Уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (указывается полное наименование

                                    должности и Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    контактный телефон: _________________

                                Заявление

            о согласии на обработку персональных данных лиц,

                        не являющихся заявителями

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ номер ________ дата выдачи: "__" ________ 20__ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия

                        законного представителя)

член семьи заявителя* ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя на получение муниципальной услуги)

согласен(на) на обработку  моих персональных данных и персональных данных

моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) ___________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Уполномоченным органом, иными органами и организациями с целью _____

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование муниципальной услуги, для получения

                       которой подается заявление)

в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.  реквизиты  документа, дающего право на получение государственной

услуги _________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9.   номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС);

     10. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     11.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах, находящихся в личном

(учетном) деле.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны,  и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей

волей  и  в  своих  интересах  (интересах  несовершеннолетних, опекаемых,

подопечных).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27.07.2006  г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

посредством  направления  мною  письменного  уведомления  в филиал (отдел

филиала) ГКУ РЦСПН не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.

"___" ___________ 20___ г. ___________________/ ___________________/

                                 подпись        расшифровка подписи

     Принял: "___" ____________ 20___ г.

_________________________ ___________________/ ___________________/

  должность специалиста        подпись        расшифровка подписи

     *  при  подаче заявления о согласии на обработку персональных данных

непосредственно  заявителем на своих несовершеннолетних детей (опекаемых,

подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет".