Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 31 июля 2019 года N 51-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке взаимодействия

структурных подразделений и должностных лиц

министерства здравоохранения Иркутской области

при планировании и осуществлении закупок

товаров, работ, услуг

                                         Утверждаю:

                                         ____________________ / _________

                                          (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                         "___"___________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                         Заявка на закупку

                 N __________ от _______________

Часть I. Информация о заказчике
N п/п	Наименование пункта	Информация
1.1	Полное наименование	Министерство здравоохранения Иркутской области
1.2	Местонахождение	г.Иркутск, ул. Карла Маркса, 29
1.3	Почтовый адрес	664003, Иркутская область, г.Иркутск, ул. Карла Маркса, 29
1.4	Адрес электронной почты
1.5	Ответственный исполнитель по договору:	Указать: Фамилия, имя, отчество; адрес электронной почты; номер контактного телефона
1.6	Куратор статьи расходов:	Указать: Фамилия, имя, отчество; адрес электронной почты; номер контактного телефона
1.7	Ответственный сотрудник отдела формирования и контроля исполнения государственных закупок:	Указать: Фамилия, имя, отчество; адрес электронной почты; номер контактного телефона
Часть II. Информация, необходимая для определения поставщика (подрядчика, исполнителя)
N п/п	Наименование пункта	Информация
2.1	Используемый способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)	Указать статью Федерального закона
2.2	Цель осуществления закупки
2.3	Источник финансирования
2.4	Наименование объекта закупки (товара, работы, услуги)	Указать наименование товара, работы, услуги, код ОКПД 2
2.5	Расходы, включенные в цену контракта, цену единицы товара, работы, услуги (в случае, если количество поставляемых товаров, объем подлежащих выполнению работ, оказанию услуг невозможно определить)
2.6	Сроки и порядок оплаты товара (работы, услуги)
2.7	Сроки поставки товара (завершения работы, оказания услуги) или график оказания услуг, работ
2.8	Место доставки товара (выполнения работы, оказания услуги)
2.9	Условия поставки товара (выполнения работы, оказания услуги)
2.10	Цена контракта, максимальное значение цены контракта (в случае, если количество поставляемых товаров, объем подлежащих выполнению работ, оказанию услуг невозможно определить)
2.11	Возможность принятия решения об одностороннем отказе от исполнения контракта	Установлено Не установлено
2.12	Поставщик (подрядчик, исполнитель):	Указать Наименование, контактное лицо (Ф.И.О. тел., адрес электронной почты)

                                         Утверждаю:

                                         ___________________ / __________

                                          (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                         "___" __________ 20___ г.

                                                                     М.П.

 Часть III. Наименование и описание объекта закупки (техническое задание)

N п/п	Наименование товара (работы, услуги)	Характеристика	Ед. изм.	Кол-во
	В соответствии с п.2.4. Заявки

     ФИО, должность, подпись ответственного лица (лиц)

                                         Утверждаю:

                                         ___________________ / __________

                                          (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                         "___" __________ 20___ г.

                                                                     М.П.

   Часть IV. Расчет цены контракта/ цены единицы товара, работы, услуги

     ФИО, должность, подпись ответственного лица (лиц)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       Утверждаю:

                                       ___________________ / ____________

                                         (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                       "___" __________ 20___ г.

                                                                     М.П.

Приложение

к Заявке на закупку

N ______ от _____________

                              Отчет

        о невозможности (нецелесообразности) использования иных

       способов определения поставщика (подрядчика, исполнителя),

        обоснование цены контракта/цены единицы товара, работы,

        услуги и иных существенных условий исполнения контракта

          при осуществлении закупки у единственного поставщика

                     (подрядчика, исполнителя)

Наименование заказчика	Министерство здравоохранения Иркутской области
Место нахождения	г.Иркутск, ул. Карла Маркса, 29
Почтовый адрес	664003, Иркутская область, г.Иркутск, ул. Карла Маркса, 29
Адрес электронной почты	guzio@guzio.ru
Номер контактного телефона	8(3952) 26-51-91
Ответственное должностное лицо заказчика (куратор статьи расходов или ответственный исполнитель по договору)	Указать: Фамилия, имя, отчество; адрес электронной почты; номер контактного телефона
Предмет контракта	В соответствии с п.2.4. Заявки
Способ закупки	Закупка у единственного поставщика, статья 93 часть 1 пункт 4 Федерального закона N 44-ФЗ
Цена контракта, максимальное значение цены контракта (в случае, если количество поставляемых товаров, объем подлежащих выполнению работ, оказанию услуг невозможно определить)
1. Обоснование невозможности (или нецелесообразности) использования иных способов определения поставщика)
2. Обоснование цены контракта, цены единицы товара, работы, услуги (в случае, если количество поставляемых товаров, объем подлежащих выполнению работ, оказанию услуг невозможно определить)
3. Обоснование иных существенных условий контракта

     ФИО, должность, подпись ответственного лица (лиц)".