Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в связи с погребением отдельных категорий граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки в связи

с погребением отдельных категорий граждан

     Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной

       поддержки в связи с погребением отдельных категорий граждан

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению комитета по

                                социальной политике и культуре

                                администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя

              компенсации, имеющего право на компенсацию расходов

              на погребение (далее также - получателя компенсации),

                           или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   получателя компенсации или его представителя, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

Являющийся (аяся) (нужное отметить):

 получателем компенсации;

 представителем:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя компенсации)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства получателя компенсации)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   получателя компенсации сведения о дате выдачи указанного документа

                       и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 представителя получателя компенсации)

Контактный телефон ________________________

     В  соответствии  с  решением  Думы  города Иркутска от 28 марта 2019

года  N  006-20-550887/9  "О  дополнительной  мере социальной поддержки в

связи  с  погребением  отдельных категорий граждан" (далее - решение Думы

города  Иркутска)  прошу  предоставить  мне  (получателю компенсации, чьи

интересы    я   представляю)  (нужное  подчеркнуть)  дополнительную  меру

социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата смерти

         гражданина, относящегося к категориям, предусмотренным

                пунктом 2 решения Думы города Иркутска)

     Подтверждаю, что (нужное отметить):

     /-\

     \-/ являюсь  единственным   получателем  компенсации,  осуществившим

погребение гражданина и оплатившим связанные с погребением расходы;

     /-\

     \-/ погребение   гражданина  и  расходы,  связанные  с  погребением,

осуществили также иные лица.

     Информацию   и  (или)  документы,  необходимые   для  предоставления

компенсации прошу (нужное отметить):

	вручить мне лично при обращении в департамент
	направить мне по почтовому адресу __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес)
	направить посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной государственной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://38.gosuslugi.ru)
	передать через Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска
	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность получателя компенсации;
	копия документа, удостоверяющего личность представителя получателя компенсации - в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем получателя компенсации);
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя получателя компенсации - в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем получателя компенсации;
	копия свидетельства о смерти гражданина;
	копия трудовой книжки гражданина;
	письменное согласие лиц(а), которые также произвели расходы на погребение гражданина, на предоставление компенсации получателю компенсации по форме, установленной административным регламентом предоставления муниципальной услуги, утверждаемым администрацией города Иркутска в соответствии с настоящим Порядком;
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета получателя компенсации;
	документы, подтверждающие расходы получателя компенсации.

     Документы,  представляемые  по  собственной  инициативе   получателя

компенсации:

	документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;
	копия пенсионного удостоверения или справку, выданную территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.

Дата ________________                            Подпись ________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан