Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
Новокузнецкого городского
Совета народных депутатов
от 18.06.2019 N 8/61

Приложение N 11
к Положению
о наградах и поощрениях
Новокузнецкого городского округа

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

Председателю
Новокузнецкого городского
Совета народных депутатов
Главе города Новокузнецка
(нужное подчеркнуть)

__________________________________________
(Ф.И.О)
от_________________________________________
(Ф.И.О.)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения "_____" _________________________ года,

паспорт: серия _______ N _____________ выдан "____" ________________ 20___г. кем

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу:______________________________________________ ______________________________________________________________________________,

контактный телефон: ___________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, гражданство, номер телефона, паспортные данные, адрес места жительства, состояние в браке, сведения о профессии, должности, образовании и иные сведения), предоставленных в связи с внесением и рассмотрением ходатайства о моем награждении в соответствии с решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 14.09.2016 N 12/177 "О наградах и поощрениях Новокузнецкого городского округа".

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается совершение действий (операций) с персональными данными, предусмотренных статьей 3 Федерального закона N 152-ФЗ.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Я уведомлен(а), что в случае отзыва настоящего согласия Новокузнецкий городской Совет народных депутатов (администрация города Новокузнецка) вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона N 152-ФЗ.

_________________________	(_______________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ года