Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку предоставления бесплатного проезда
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, сопровождающим их лицам, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, к месту лечения (отдыха) и обратно,
компенсации сопровождающим лицам расходов,
связанных с оформлением медицинской справки
о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения
группы детей, и оплаты (возмещения) расходов,
связанных с проживанием вне места постоянного
жительства, а также расходов по найму жилого помещения
Руководителю
_____________________________
(исполнительно-распорядительный
орган местного самоуправления
муниципального района, городского
округа Красноярского края)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
от__________________________________
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения
родителей (в случае приобретения им
полной дееспособности до достижения
совершеннолетия; далее -
ребенок-сирота)/опекуна
(попечителя)/ приемного родителя/
патронатного воспитателя/ лица из
числа детей-сирот/ представителя по
доверенности ребенка-сироты (в
случае приобретения им полной
дееспособности до достижения
совершеннолетия) или опекуна
(попечителя), или приемного
родителя, или патронатного
воспитателя, или лица из числа
детей-сирот (далее - представитель
по доверенности)
Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения
(отдыха) и обратно
1. Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения (отдыха) и
обратно:
ребенку-сироте:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия, которая была
при рождении)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(место рождения)
________________________________________________________________________,
(пол)
________________________________________________________________________,
(гражданство)
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________;
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан)
лицу из числа детей-сирот:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия, которая была
при рождении)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(место рождения)
________________________________________________________________________,
(пол)
________________________________________________________________________,
(гражданство)
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________;
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан)
2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________.
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан)
3. Сведения о представителе по доверенности:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________;
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан)
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по
доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)
4. Уведомление о принятом решении о предоставлении бесплатного
проезда к месту лечения (отдыха) и обратно или об отказе в
предоставлении бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно
прошу направить по
адресу:__________________________________________________,
(почтовый адрес)
и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,
(адрес электронной почты)
и или в личный кабинет в федеральной государственной информационной
системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
или на краевом портале государственных и муниципальных услуг"
________________________________________________________________________
5. Уведомление о принятом решении по результатам проверки
подлинности простой электронной подписи или проверки действительности
усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на адрес
электронной почты:
_________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.