Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления бесплатного проезда

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей, сопровождающим их лицам, лицам

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, к месту лечения (отдыха) и обратно,

компенсации сопровождающим лицам расходов,

связанных с оформлением медицинской справки

о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения

группы детей, и оплаты (возмещения) расходов,

связанных с проживанием вне места постоянного

жительства, а также расходов по найму жилого помещения

                                  Руководителю

                                  _____________________________

                                  (исполнительно-распорядительный

                                  орган    местного     самоуправления

                                  муниципального района, городского

                                  округа Красноярского края)

                                  ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                  при наличии)

                                  от__________________________________

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                  при  наличии)   ребенка-сироты   или

                                  ребенка, оставшегося  без  попечения

                                  родителей (в случае приобретения  им

                                  полной дееспособности до  достижения

                                  совершеннолетия;             далее -

                                  ребенок-сирота)/опекуна

                                  (попечителя)/  приемного   родителя/

                                  патронатного  воспитателя/  лица  из

                                  числа детей-сирот/ представителя  по

                                  доверенности       ребенка-сироты (в

                                  случае   приобретения   им    полной

                                  дееспособности     до     достижения

                                  совершеннолетия)     или     опекуна

                                  (попечителя),     или      приемного

                                  родителя,      или      патронатного

                                  воспитателя,  или  лица   из   числа

                                  детей-сирот (далее  -  представитель

                                  по доверенности)

    Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения

                        (отдыха) и обратно

     1. Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения  (отдыха)  и

обратно:

ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия, которая была

                            при рождении)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                               (пол)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

________________________________________________________________________,

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________;

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата выдачи, кем выдан)

лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия, которая была

                            при рождении)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                               (пол)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

________________________________________________________________________,

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________;

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________;

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата выдачи, кем выдан)

наименование   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  по

доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении бесплатного

проезда    к    месту   лечения  (отдыха)  и  обратно  или  об  отказе  в

предоставлении  бесплатного  проезда  к  месту лечения (отдыха) и обратно

прошу                                направить                         по

адресу:__________________________________________________,

                       (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                         (адрес электронной почты)

и  или в личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных услуг (функций)

или    на    краевом   портале  государственных  и  муниципальных  услуг"

________________________________________________________________________

     5.    Уведомление    о  принятом  решении  по  результатам  проверки

подлинности  простой  электронной  подписи  или проверки действительности

усиленной  квалифицированной электронной подписи прошу направить на адрес

электронной почты:

_________________________________________________________________________

                  (адрес электронной почты)

     и    (или)    в    личный   кабинет  в  федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг _____________________________________________________

     6.  Письменное требование о возврате стоимости бесплатного проезда к

месту    лечения    (отдыха)    и    обратно    направить    по   адресу:

__________________________________________________

               (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

6)______________________________________________________________________;

7)______________________________________________________________________;

8)______________________________________________________________________;

9)______________________________________________________________________.

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _____________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

(дата)

(подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/опекуна (попечителя)/ приемного родителя/ патронатного воспитателя/ лица из числа детей-сирот/ представителя по доверенности)

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка-сироты (в

случае    приобретения    им    полной    дееспособности   до  достижения

совершеннолетия)/опекуна  (попечителя)/  приемного родителя/ патронатного

воспитателя/  лица  из  числа детей-сирот/ представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  выражаю  свое  согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

             представленных с настоящим заявлением.

------------  -------------------------------------------------------

 (дата)          (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им

                               полной дееспособности

               до достижения совершеннолетия)/опекуна (попечителя)/

                                приемного родителя/

               патронатного воспитателя/ лица из числа детей-сирот/

                          представителя по доверенности)