Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно, компенсации расходов, связанных с оформлением медицинской справки о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения организованной группы детей, и оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием вне места постоянного жительства, а также расходов по найму жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления бесплатного проезда

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей, сопровождающим их лицам, лицам

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, к месту лечения (отдыха) и обратно,

компенсации сопровождающим лицам расходов,

связанных с оформлением медицинской справки

о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения

группы детей, и оплаты (возмещения) расходов,

связанных с проживанием вне места постоянного

жительства, а также расходов по найму жилого помещения

                                  Руководителю

                                  __________________________________

                                    (исполнительно-распорядительный

                                           орган местного

                                     самоуправления муниципального

                                       района, городского округа

                                          Красноярского края)

                                  ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее

                                              при наличии)

                                  от

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее

                                      при наличии) лица, желающего

                                  сопровождать детей-сирот или детей,

                                  оставшихся без попечения родителей,

                                    в составе организованной группы

                                        (далее - сопровождающий,

                                   дети-сироты) или его представителя

                                        по доверенности (далее -

                                     представитель по доверенности)

 Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения (отдыха)

  и обратно, компенсации расходов, связанных с оформлением медицинской

      справки о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения

  организованной группы детей, и оплаты (возмещения) расходов, связанных

     с проживанием вне места постоянного жительства, а также расходов

                    по найму жилого помещения

     1. Прошу (нужное отметить знаком "V"):

     предоставить  бесплатный  проезд  к месту лечения (отдыха) и обратно

для сопровождения организованной группы детей-сирот;

     предоставить    компенсацию    расходов,   связанных  с  оформлением

медицинской  справки  о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения

организованной    группы   детей-сирот  (далее  -  расходы,  связанные  с

оформлением медицинской справки);

     оплатить  (возместить)  расходы,  связанные  с проживанием вне места

постоянного  жительства, а также расходы по найму жилого помещения (далее

- расходы, связанные с проживанием).

     2. Сведения о сопровождающем:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была

                      при рождении)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                (пол)

________________________________________________________________________,

                            (гражданство)

________________________________________________________________________,

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                документа, дата и выдача, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                документа, дата и выдача, кем выдан)

   наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

        доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о принятом решении о предоставлении или об отказе в

предоставлении    бесплатного    проезда    сопровождающему,  компенсации

расходов,    связанных    с    оформлением  медицинской  справки,  оплаты

(возмещения)  расходов,  связанных  с  проживанием,  прошу  направить  по

адресу:____________________________________________________________,

                       (почтовый адрес)

и или на адрес электронной почты: ______________________________________,

                                       (адрес электронной почты)

     и    (или)    в    личный   кабинет  в  федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг _______________________________________________

     5.    Уведомление    о  принятом  решении  по  результатам  проверки

подлинности  простой  электронной  подписи  или проверки действительности

усиленной  квалифицированной электронной подписи прошу направить на адрес

электронной почты: ___________________________________________________

(адрес электронной почты)

     и    (или)    в    личный   кабинет  в  федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг _________________________________________________________

     6.    Компенсацию  расходов,  связанных  с  оформлением  медицинской

справки  и  оплату  (возмещение) расходов, связанных с проживанием, прошу

выплачивать (нужное указать):

на счет, открытый в российской кредитной организации:

_________________________________________________________________________

   (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

        (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

6)______________________________________________________________________;

7)______________________________________________________________________.

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении сопровождающего открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении сопровождающего не открыт индивидуальный лицевой счет ________________________________________________________________________________________

(дата)

(подпись сопровождающего или представителя по доверенности)

Я,______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) сопровождающего или

                  представителя по доверенности)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N   152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю свое согласие   на  обработку  персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

------------    -------------------------------------------------------

   (дата)          (подпись сопровождающего или представителя по

                                   доверенности)