Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления путевок с полной оплатой

их стоимости за счет средств краевого бюджета

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

                                  Руководителю

                                  _____________________________

                                  (исполнительно-распорядительный

                                  орган    местного     самоуправления

                                  муниципального района, городского

                                  округа Красноярского края)

                                  ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                  при наличии)

                                  от__________________________________

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                  при  наличии)   ребенка-сироты   или

                                  ребенка, оставшегося  без  попечения

                                  родителей (в случае приобретения  им

                                  полной дееспособности до  достижения

                                  совершеннолетия;             далее -

                                  ребенок-сирота)/опекуна

                                  (попечителя)/  приемного   родителя/

                                  патронатного  воспитателя/  лица  из

                                  числа детей-сирот/ представителя  по

                                  доверенности       ребенка-сироты (в

                                  случае   приобретения   им    полной

                                  дееспособности     до     достижения

                                  совершеннолетия)     или     опекуна

                                  (попечителя),     или      приемного

                                  родителя,      или      патронатного

                                  воспитателя,  или  лица   из   числа

                                  детей-сирот (далее  -  представитель

                                  по доверенности)

              Заявление о предоставлении бесплатной путевки

                    в санаторно-курортную организацию

     1. Прошу   предоставить  бесплатную  путевку  в  санаторно-курортную

организацию:

ребенку-сироте _________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия,

                           которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                               (пол)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

________________________________________________________________________,

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________;

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия, которая

                         была при рождении)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                               (пол)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

________________________________________________________________________,

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

                         (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

                       (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата выдачи, кем выдан;

   наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

        доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  бесплатной

путевки  в  санаторно-курортную  организацию  (с указанием номера очереди

ребенка-сироты    или    лица  из  числа  детей-сирот  в  листе  ожидания

предоставления  бесплатных путевок в санаторно-курортные организации) или

об  отказе  в  предоставлении  бесплатной  путевки  в санаторно-курортную

организацию,     уведомление    о    выдаче    бесплатной    путевки    в

санаторно-курортную        организацию        прошу       направить    по

адресу:__________________________________________________.

                        (почтовый адрес)

     5. Письменное требование о возврате стоимости бесплатной  путевки  в

санаторно-курортную организацию прошу направить по адресу:

________________________________________________________________________.

                         (почтовый адрес)

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

6)______________________________________________________________________;

7)______________________________________________________________________;

8)______________________________________________________________________;

9)______________________________________________________________________.

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

(дата)

(подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/законного представителя ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/ представителя по доверенности)

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка-сироты (в

случае    приобретения    им    полной    дееспособности   до  достижения

совершеннолетия)/опекуна  (попечителя)/  приемного родителя/ патронатного

воспитателя/  лица  из  числа детей-сирот/ представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  выражаю  свое  согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

             представленных с настоящим заявлением.

------------  -------------------------------------------------------

 (дата)          (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им

                               полной дееспособности

               до достижения совершеннолетия)/опекуна (попечителя)/

                                приемного родителя/

               патронатного воспитателя/ лица из числа детей-сирот/

                          представителя по доверенности)