Приложение. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

_______________________________

(наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, сведения

о государственной регистрации, ИНН;

_____________________________________

для граждан - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

паспортные данные)

адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

Телефон (факс), адрес электронной почты:

_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) ________________________________________________________________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в единый государственный реестр недвижимости)

____________________________________________________________________ ______.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

4. Вид права _____________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка ____________________________________

____________________________________________________________________ _______.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) _________________________________________________________________________ _.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) __________________________________________________________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем _________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов _________________________________________________________________.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) ________________________________________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) ___________________________________________________________.

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо) _______________________________.

5. Проектная документация лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка за исключением лесного участка, образуемого в целях размещения линейного объекта_____________________________.

6. Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу _______________________________________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности) _____________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			посредством МФЦ
			при личном обращении в Уполномоченном органе
			посредством почтовой связи, по почтовому адресу, указанному в заявлении

Дополнительно прошу направить документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги*:

			путем размещения на официальном сайте в виде электронного документа,
			и направления ссылки посредством электронной почты
			путем направления в электронной форме посредством электронной почты;
			путем направления в электронной форме в личный кабинет

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)__________________________________________________________________ ___

2)__________________________________________________________________ ___

3)__________________________________________________________________ ___

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись

(для юридических лиц)

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)