Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
физической культуры и спорта
Новосибирской области
от 24 июля 2019 г. N 781

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства физической культуры
и спорта Новосибирской области предоставления
государственной услуги по присвоению
квалификационной категории спортивного судьи

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Спортивный судья первой категории

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/ мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Входящий номер

Фамилия

3х4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации,

осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание(при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта _________________________________ ___________________________ ____________ должность (фамилия, инициалы) дата (число, месяц, год) подпись место печати (при наличии) Исходящий номер письма: ____________________________