Приложение 2. Информация о гражданах, которым оказаны работы по бесплатному зубопротезированию

Приложение 2
к Порядку бесплатного изготовления, ремонта
и установки зубных протезов для
отдельных категорий граждан
в Чукотском автономном округе

Информация
о гражданах, которым оказаны работы по бесплатному зубопротезированию в
________________________________________________________________
(наименование медицинской организации) за _____________ 20 __ года
(месяц)

Наименование населённого пункта	Фамилия, имя, отчество гражданина	Дата рождения (ДД.ММ.ГГ)	Категория*

* указать цифру от 1 до 4, где:

1 - ветераны Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

2 - граждане, рожденные в период с 9 мая 1927 года по 8 мая 1945 года ("дети войны");

3 - граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации;

4 - неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет).

Руководитель медицинской организации
	(подпись)		(расшифровка)

М.П.