Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на зубопротезирование

Приложение 3
к Порядку бесплатного изготовления, ремонта
и установки зубных протезов для
отдельных категорий граждан
в Чукотском автономном округе

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты на зубопротезирование

В филиал Государственного
бюджетного учреждения
"Чукотский окружной комплексный
центр социального обслуживания населения"

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

(адрес места проживания, телефон, e-mail)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату на зубопротезирование в размере ________________________ руб. _____ коп.

(сумма цифрами и прописью)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________

____________________________________________________________________ ________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ______________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Категория получателя единовременной выплаты (отметить V):

- ветераны Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

- граждане, рожденные в период с 9 мая 1927 года по 8 мая 1945 года ("дети войны")

- граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

- неработающие граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)

Контактный телефон (мобильный, домашний)___________________________

2. Сведения о трудовой деятельности (прекращении трудовой деятельности)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

3. Сведения о совокупном доходе (заполнить при необходимости)

____________________________________________________________________ ________

4. Сведения о документе, подтверждающем принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (заполнить при необходимости)

____________________________________________________________________ ________

(свидетельство о рождении или справка, выданная общиной малочисленных народов Севера)

5. Способ получения единовременной выплаты (нужное подчеркнуть):

почтовый перевод;

перечисление на счёт, открытый в кредитной организации.

6. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(наименование кредитной организации, номер отделения, номер лицевого счета)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден (а).

(дата)		(подпись заявителя)		расшифровка подписи

8. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный центр социального обслуживания населения" моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною для цели получения единовременной выплаты на зубопротезирование.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, давшего согласие)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным заявителем документам.

(дата)		(подпись специалиста учреждения)		расшифровка подписи

Расписка

от _________________________________________________________________________ _

(Фамилия, Имя, Отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

Регистрационный номер заявления ______________________________________________

Номер контактного телефона специалиста учреждения _____________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)