Приложение 1. Справка о среднедушевом доходе семьи (для получения бесплатного зубопротезирования)

Приложение 1
к Порядку бесплатного изготовления, ремонта
и установки зубных протезов для
отдельных категорий граждан
в Чукотском автономном округе

Справка
о среднедушевом доходе семьи
(для получения бесплатного зубопротезирования)

Выдана _________________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О. полностью)

проживающей (ему) по адресу: ______________________________________________________,

о том, что среднедушевой доход его (её) семьи за период ______ составляет _________ (_______________________) рублей в месяц, что ниже величины прожиточного минимума, установленного в Чукотском автономном округе на ___ квартал ____ года.

Справка выдана "__" _________ 20__ года.

Справка действительна к предъявлению в течение трех месяцев с даты выдачи.

Директор				филиала Государственного
бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"
(подпись)			(расшифровка подписи)

М.П.".