Приложение N 3. Форма специального разрешения на право производства земляных работ (ордера)

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО
решением Совета депутатов
МО "Соянское"
от 26 апреля 2019 г. N 149

                      ФОРМА СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

              НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ (ОРДЕРА)

АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "СОЯНСКОЕ" Ул. Колхозная, д. 20 Д. Сояна, Мезенский район, Архангельская область, 164773 Тел. 5-56-90 Факс 8 (81848) 5-56-42 E-mail: ivgora1@mail.ru Специальное разрешение N ___ от _________ на право производства земляных работ (ордер)

 Выдан организации (заказчику) на производство земляных работ ___________

 ________________________________________________________________________

 Ответственное лицо заказчика за производство работ _____________________

 Адрес организации-заказчика ____________________________________________

 Подрядная организация на проведение земляных работ (при наличии договора

 на выполнение работ по ремонту твердого покрытия  в  месте  производства

 земляных           работ           (далее           -           договор)

 ________________________________________________

 Ответственное  лицо  подрядчика  за  производство  работ  (при   наличии

 договора) ______________________________________________________________

 Адрес организации-подрядчика (при наличии договора) ____________________

 Адрес производства работ _______________________________________________

 Вид работ ______________________________________________________________

 в соответствии с проектом.

 При производстве работ _________________________________________ ОБЯЗАН:

 1. Все работы, связанные с прокладкой, переустройством инженерных сетей,

 производить  в  строгом  соответствии  с  Правилами    благоустройства и

 озеленения территории муниципального образования "Соянское".

 2.  До  начала  работ  вызвать  на  место  разрытия    представителей от

 организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.

 3. Перед началом работ сообщить об  этом  в  МУП  "Единая  диспетчерская

 служба" по тел. ____________

 4. Особые  отметки.  Обеспечить  безопасное  движение   автотранспорта и

 пешеходов

 ____________________________________________________________________

 5. Начало работ с _________ 201__ г. Окончание работ _________ 201__ г.

 с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

 ------------------------------------------------------------------------

                Оборотная сторона специального разрешения

 ------------------------------------------------------------------------

 6. При  производстве  работ  с  нарушением  твердого  покрытия  обратную

 засыпку проводить песком на всю глубину траншеи ______, щебнем  ________

 см, бетонные плиты ________ см.

 7. Разрытие под твердым покрытием принял ______________________ 201__ г.

 Подпись ___________, фамилия, инициалы _________________________________

 8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял _________

 _______________________________________________________________ 201__ г.

 Подпись ___________, фамилия, инициалы _________________________________

 Подпись ___________, фамилия, инициалы _________________________________

 9. В случае нарушения сроков производства работ, указанных в  ордере,  к

 организациям-нарушителям  будут  применены  меры  согласно  действующему

 законодательству.

 10. Настоящий ордер и проект иметь при себе на месте производства  работ

 для предъявления инспектирующей организации.

 11. По окончании работ ордер вернуть в орган, выдавший данный ордер.

 Подпись лица, ответственного за производство земляных работ

__________________                          ____________________________

    (подпись)                                  (расшифровка подписи)

 Лицо, выдавшее ордер

 ___________________________

   (должность, Ф.И.О.)

 Подпись лица, выдавшего ордер

__________________                          ____________________________

    (подпись)                                  (расшифровка подписи)

 Примечание: ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________