Приложение. Регламент взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе диспансерного наблюдения

Утвержден
Приказом ГУ ТФОМС Республики Коми
от 28 июня 2019 г. N 310о

Регламент
взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе диспансерного наблюдения

С изменениями и дополнениями от:

8 июля 2019 г.

I. Общие положения

1. Назначение и цель документа

1.1. Настоящий Регламент устанавливает порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования Республики Коми при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения диспансерного наблюдения.

1.2. Регламент разработан на основании и с учетом требований следующих нормативных документов:

- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 07 апреля 2011 года N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

1.3 Целью настоящего документа является:

- Достижение оптимального результата при осуществлении диспансерного наблюдения, своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации населения на территории Республики Коми.

- Обеспечение доступности и качества медицинских услуг для населения на территории Республики Коми.

- Приведение на более высокий уровень процесса информационного взаимодействия сторон, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

II. Информационное взаимодействие медицинских организаций, страховых медицинских организации и ГУ ТФОМС Республики Коми

2.1. Участники взаимодействия:

- Медицинские организации;

- Страховые медицинские организации;

- ГУ ТФОМС Республики Коми.

2.1.1 Медицинские организации и страховые медицинские организации осуществляют информационное взаимодействие на информационном ресурсе ГУ ТФОМС Республики Коми в соответствии с Правилами ОМС с соблюдением требований по защите персональных данных.

2.2. Обязанности медицинской организации

2.2.1 Медицинская организация ведет учет граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, и обеспечивает планирование проведения их диспансерного наблюдения работниками медицинской организации, руководствуясь порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартам медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния);

2.2.2 на основании планов проведения диспансерного наблюдения граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в медицинской организации по состоянию на начало календарного года, обеспечивает размещение на информационном ресурсе персонифицированных списков граждан, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем календарном году, с помесячной их разбивкой в разрезе сведений (Таблица 1 приложения к настоящему регламенту):

1) диагноз заболевания, по поводу которого застрахованное лицо находится под диспансерным наблюдением;

2) дата включения застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4) код медицинского работника, осуществляющего диспансерное наблюдение застрахованного лица в выбранной им медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи: врача-терапевта (участкового, общей практики), врача-специалиста (по профилю заболевания застрахованного лица), врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики, врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения;

5) сроки (календарный месяц, календарный год) проведения диспансерного приема (осмотра, консультации), запланированные медицинской организацией, осуществляющей диспансерное наблюдение;

6) о месте проведения диспансерного приема (осмотра, консультации): медицинская организация или на дому (в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций);

7) дата посещения/обращения застрахованного лица медицинской организации для прохождения диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения);

8) результат диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения), отражающий выдачу застрахованному лицу врачом-терапевтом направления для проведения диспансерного наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания застрахованного лица, в случае отсутствия такого врача-специалиста в медицинской организации;

9) результат диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения), отражающий прекращение диспансерного наблюдения.

2.2.3 обеспечивает (при необходимости), ежеквартальную актуализацию указанных в пункте 2.2.2 сведений на основании информации о гражданах, впервые взятых на диспансерный учет по результатам диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, проведенных в текущем календарном году, а также поступившей о лицах, подлежащих взятию на диспансерное наблюдение в связи с выявленными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи и после получения специализированной медицинской помощи (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи в стационарных условиях при впервые диагностированном или уточненном заболевании, включенном в Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 173н от 29.03.2019 г;

2.2.4 утверждает приказом руководителя уполномоченное лицо для взаимодействия со страховой медицинской организацией;

2.2.5 для актуализации сведений, указанных в пункте 2.2.2, осуществляет информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями через уполномоченного руководителем медицинской организации медицинского работника;

2.2.6 предоставляет возможность записи для прохождения пациентами диспансерного приема посредством интернет-обращения, при личном обращении гражданина в поликлинику (регистратуру или посредством информационного киоска самообслуживания) или по телефонной связи (многоканальный телефон, выделение отдельного номера) и информирует страховую медицинскую организацию через уполномоченного медицинского работника о существующих способах записи пациентов на диспансерный прием;

2.2.7 осуществляет обновление сведений о застрахованных лицах, прошедших диспансерный прием (осмотр, консультацию), обследования, профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия;

2.3 Обязанности страховой медицинской организации

2.3.1 Страховая медицинская организация осуществляет индивидуальное информирование (посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи и др.) застрахованных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, о сроках проведения диспансерных осмотров, в соответствии с установленным диагнозом (приложение к порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 года N 173н), с указанием контактной информации медицинской организации, в которой застрахованный гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, о:

- необходимости прохождения диспансерного осмотра в текущем году (приглашение);

- не прохождении диспансерного осмотра (напоминание);

2.3.2 не позднее трех рабочих дней с даты индивидуального информирования застрахованных лиц осуществляет размещение сведений на информационном ресурсе (Таблица 3 приложения к настоящему регламенту):

1) дата первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица, находящегося под диспансерным наблюдением, и не прошедшего диспансерный прием (осмотр, консультацию) на момент осуществления информирования, о необходимости прохождения диспансерного осмотра в текущем году в установленные сроки;

2) метод первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица.

2.3.3 ведет по данным оплаченных реестров-счетов в разрезе медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, учет застрахованных лиц, впервые взятых на диспансерный учет по результатам диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, проведенных в текущем календарном году, или подлежащих взятию на диспансерное наблюдение, в том числе после получения специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи в стационарных условиях;

2.3.4 направляет списки застрахованных лиц, сформированные в соответствии с пунктом 2.3.3 в медицинские организации, к которым они прикреплены для оказания первичной медико-санитарной помощи, не реже 1 раза в квартал, и контролирует своевременность актуализации медицинскими организациями сведений о лицах, дополнительно подлежащих включению в списки для вызова на диспансерный осмотр на основании направленной информации;

2.3.5 информирует территориальный фонд обязательного медицинского страхования о неисполнении медицинской организацией обязательств в части актуализации сведений о лицах, дополнительно подлежащих включению в списки для вызова на диспансерный осмотр;

2.3.6 по случаям определения III группы состояния здоровья после прохождения диспансеризации и отсутствия данных об определении гражданина в группу диспансерного наблюдения страховой медицинской организацией проводятся контрольно-экспертные мероприятия;

2.3.7 в целях организации повторного информирования осуществляет мониторинг полученных от медицинских организаций данных о проведении гражданам профилактических медицинских осмотров, в том числе граждан, состоящих на диспансерном учете.

2.4 Обязанности ГУ ТФОМС Республики

ГУ ТФОМС Республики Коми в течение пяти рабочих дней с момента представления медицинской организацией сведений в соответствии с пунктом 2.2.2, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:

1) идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения профилактического медицинского осмотра, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризации и диспансерного наблюдения;

2) проверки соответствия прикрепления лиц, включенных в списки, к данной медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений направляются в медицинские организации средствами единого информационного ресурса.

III. Ответственность Участников взаимодействия

Участники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за:

- разглашение персональных и других сведений, составляющих охраняемую законом тайну, ставших известными в ходе информационного сопровождения застрахованных лиц;

- своевременность предоставления сведений, предусмотренных настоящим Регламентом.