Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим
инновационную деятельность, на 2019 год

Главному распорядителю средств областного бюджета

Рег. N ________ от ________ 201_ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, претендент

____________________________________________________________________ ________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим инновационную деятельность.

Претендент принимает обязательство осуществлять деятельность по направлению, на реализацию которого получена субсидия, в течение текущего и очередного финансового года.

Таблица

N п/п	Информация	Содержание
1.	Полное наименование претендента
2.	Ф.И.О. руководителя претендента
3.	Юридический адрес претендента
4.	Фактический адрес претендента
5.	Дата регистрации претендента
6.	Краткое описание деятельности претендента
7.	Код ОКВЭД, к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку
8.	Контактные телефоны:
	Мобильный
	Рабочий/факс
	E-mail
9.	Банковские реквизиты
10.	Контактное лицо/лица
11.	Размер собственных средств претендента, вложенных в качестве софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи документов (руб.)
12.	Размер запрашиваемой субсидии (руб.)
13.	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год (в соответствии со сведениями формы по КНД 1110018), чел.
14.	Списочная численность работников на дату подачи заявки (не включая ИП), чел.
15.	Создание и/или сохранение высокопроизводительных рабочих мест

Руководитель

____________ _________________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П. (при наличии)

Претендент подтверждает:

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом, в том числе в соответствии с иными правовыми актами;

- что не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на цели выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющим деятельность на территории моногородов.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по развитию малого и среднего бизнеса Липецкой области" (далее - главный распорядитель) на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи главному распорядителю письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом: ______________________________________________________________.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П. "__" _____________ 2019 г.

____________________________________________________________________ _______

(линия отреза)

Заявление и другие документы на ___ листах приняты специалистом

____________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.