Приложение 3. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат, связанных с приобретением
оборудования в целях создания и (или) развития и (или)
модернизации производства товаров, на 2019 год

Сведения
о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________

Адрес фактического проживания _________________________________________________

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________________

Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан) ______________________________

____________________________________________________________________ __________

Основной вид деятельности (код ОКВЭД) __________________________________________

Вид деятельности в соответствии с проектом _______________________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Показатели
финансово-хозяйственной деятельности

Таблица 1

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий календарный год	На дату подачи заявки (последний отчетный период)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
2.	Среднесписочная численность работников, чел.		*
3.	Списочная численность работников (не включая ИП), чел.
4.	Налоговые отчисления в бюджеты всех уровней, тыс. руб.
5.	Финансовые ресурсы для реализации проекта, тыс. руб., в т.ч.:	*
	собственные средства
	заемные средства
	сумма запрашиваемой субсидии

* информация не предоставляется

Перечень
оборудования, заявляемого к возмещению

Таблица 2

N п/п	Наименование оборудования (серия, марка)	Дата выпуска	Инвентарный номер

Индивидуальный предприниматель

_________________ _________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П. (при наличии)