Приложение 3. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 3
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат по созданию
и (или) развитию горнолыжных комплексов и
водных спортивных комплексов на 2019 год

Сведения
о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ _

Адрес фактического проживания (прописка) __________________________________________

Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Основной вид деятельности (код ОКВЭД) ____________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности (по проекту) ___________________________

Краткая характеристика проекта _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Показатели
финансово-хозяйственной деятельности

Таблица

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий календарный год	На дату подачи заявки (за последний отчетный период)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
2.	Среднесписочная численность работников, чел.
3.	Списочная численность работников (не включая ИП), чел.
4.	Налоговые отчисления в бюджеты всех уровней, тыс. руб.
5.	Финансовые ресурсы для реализации проекта, тыс. руб., в т.ч.:
	- собственные средства:
	- заемные средства:
	- сумма запрашиваемой субсидии:

* информация не предоставляется

Индивидуальный предприниматель

____________ _____________________

(подпись) (расшифровка)

М.П. (при наличии)