Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
организациям, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства, на возмещение затрат,
связанных с реализацией мероприятий
по энергосбережению, на 2019 год

Главному распорядителю средств областного бюджета

Рег. N ________ от ________ 201_ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, претендент

____________________________________________________________________ _____________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего предпринимательства, организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, на возмещение затрат, связанных с реализацией мероприятий по энергосбережению.

Претендент принимает на себя обязательство осуществлять деятельность по направлению, на реализацию которого получена субсидия, в течение текущего и очередного финансового года.

Таблица 1

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Наименование претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Почтовый адрес претендента
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Расчетный счет
6.	Основные виды деятельности
7.	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) на реализацию мероприятий программы энергосбережения
8.	Среднесписочная численность работников за предыдущий год (в соответствии со сведениями формы по КНД 1110018), чел.
9.	Списочная численность работников на дату подачи заявки (не включая ИП), чел.
10.	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг за предыдущий год, тыс. руб.
11.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.
12.	Перечень прилагаемых документов:

Сведения
о помещении (помещениях), используемом (используемых) претендентом для ведения предпринимательской деятельности, в котором (которых) проводились мероприятия по энергосбережению

Таблица 2

N п/п	Помещение	Местонахождение помещения (адрес), площадь помещения	Назначение использования	Документ, подтверждающий право собственности (пользования)

Информация
о мероприятиях по энергосбережению

Таблица 3

N п/п	Наименование затрат	Количество	Сумма, руб.	Подтверждающие документы

Руководитель

____________ _________________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П. (при наличии)

Претендент подтверждает:

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом, в том числе в соответствии с иными правовыми актами;

- что не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на цели выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющим деятельность на территории моногородов.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по развитию малого и среднего бизнеса Липецкой области" (далее - главный распорядитель) на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи главному распорядителю письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом: __________________________________________________________________.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П. "__" _____________ 2019 г.

____________________________________________________________________ ___________

(линия отреза)

Заявление и другие документы на ______ листах приняты специалистом

___________________________________________

"__" ___________ 20__ г.