Приложение 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г., 20 мая, 16 октября 2015 г., 16 августа 2017 г., 22 июля 2019 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер социальной поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________

Льготная категория __________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________________

Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть) __________

____________________________________________________________________ _______

                (заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает

                       с адресом места пребывания фактического проживания)

Телефон ___________________________________________________________________

Удостоверение ______________________________________________________________

                                                       наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано:

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации (факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации)

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан:

2. Перечень мер социальной поддержки (нужное отметить V):

			Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
			Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг
			Компенсация расходов на оплату взноса на капитальный ремонт
			Компенсация расходов на оплату стоимости твердого топлива (доставки топлива)

3. Раздел заполняется в случае предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, на жилое помещение по месту фактического проживания

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, прошу предоставлять на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу:

____________________________________________________________________ ___

                (заполняется в случае, если адрес фактического проживания

                    не совпадает с адресом места жительства (пребывания))

Собственником (нанимателем по договору найма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фондов) (нужное подчеркнуть) является мой (моя) супруг (супруга)

____________________________________________________________________ ____

                                        (Ф.И.О. супруга (супруги))

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации супруга (супруги)

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан:

Факт неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) подтверждаю ________________.

                                                                                                                             (подпись)

В случае получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг по месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (нужное

подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение их предоставления _______________________.

                                                                                                                       (подпись)

4. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

5. Сведения о характеристиках жилого помещения (в том числе виде отопления, используемого для отопления жилого помещения):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

_____________________________________________________________

6. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
Документы, которые гражданин обязан предоставить самостоятельно
1.	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Документ, подтверждающий факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации
3.	Копия удостоверения о праве на льготы
4.	Справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
5.	Договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
6.	Документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного информационного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
1.	Сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции
2.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
3.	Сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения

7. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на капитальный ремонт __________________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

                 номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ _______

          (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

			через отделение федеральной почтовой связи
			_______________________________________________________________________ (номер филиала почтового отделения)
			с доставкой на дом по адресу: _____________________________________
			через кассу почтового отделения

Я, нижеподписавшийся ______________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, смена места жительства, в том числе выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ___________ 20__ г.                                     Подпись заявителя __________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации на ЖКУ федеральным получателям приняты

"_____" ____________20____ г.

Подпись специалиста ___________               Расшифровка подписи _________________