Приложение N 4 Форма акта обследования социально-бытовых, жилищных условий проживания заявителя * печатается и заполняется с двух сторон листа

Приложение N 4
к приказу министерства социального
развития Новосибирской области
от 12 марта 2014 г. N 262

Форма

Акт обследования социально-бытовых, жилищных условий проживания заявителя
* печатается и заполняется с двух сторон листа

Комиссия в составе (Ф.И.О., должность каждого члена комиссии):
1.
2.
3.
произвела обследование социально-бытовых, жилищных условий проживания заявителя
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу

Сведения о членах семьи, проживающих по одному адресу с заявителем:
N п/п	Ф.И.О	Год рождения	Родственные отношения с заявителем (в отношении заявителя ставится прочерк)	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование (заполняется в отношении лиц старше 15 лет)
N п/п	Сведения о членах семьи, проживающих по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Сведения о трудовой деятельности (последние два места работы, должность, причина увольнения) заявителя, членов семьи:
N п/п	Профессия	Стаж работы общий	Стаж работы (заполняется по двум последним местам работы)	Последние два места работы, причина увольнения	Последние две занимаемые должности	Длительность периода без работы

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью на основании социального контракта:
N п/п	Ф.И.О	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		Доходы от трудовой деятельности (в том числе зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии) - нужное подчеркнуть, иное написать:
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - ниже указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме (заполнить нужное)
			руб., удержанные по исполнительному листу N
или			руб., переведены по соглашению N
от			в пользу
				(указывается ФИО лица, в пользу которого производиться удержание)

Жилищно-бытовые условия семьи:
N п/п	Тип жилого помещения (дом, квартира)	Форма собственности	Жилая площадь (кв.м)	Число комнат	Качественные характеристики дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный)	Степень благоустройства (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

Сведения о наличии подворных построек:
N п/п	Тип постройки	Основные характеристики, состояние

Сведения о недвижимом и ином имуществе, принадлежащем заявителю и (или) членам семьи на праве собственности, в том числе владение земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
N п/п	Вид имущества, площадь, количество голов и т.п. характеристики имущества	Адрес местонахождения недвижимого имущества	Марка, год выпуска и срок эксплуатации мото-, сельхоз-, автотехники

Сведения о состоянии здоровья заявителя и членов семьи (со слов заявителя):
- не заполняется при заключении социального контракта в целях обеспечения пожаробезопасности
N п/п	ФИО	Хорошее	Плохое	Очень плохое	Наличие инвалидности

Причины возникновения трудной жизненной ситуации у заявителя (членов семьи):

- не заполняется при заключении социального контракта в целях обеспечения пожаробезопасности

Характеристика отношений в семье заявителя, уровень социальной адаптации заявителя (членов семьи):

* не заполняется при заключении социального контракта в целях обеспечения пожаробезопасности

Отношения в семье:
Сложности в семье:
Проблемы, беспокойства, трудности на сегодняшний день:
супруг:
супруга:
дети:
Потенциал заявителя, членов семьи (дополнительные навыки, умения):
Пожелания заявителя, членов семьи по улучшению жизненной ситуации:
Направления предполагаемой деятельности по преодолению трудной жизненной ситуации (мнение заявителя):
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течении 5 рабочих дней со дня их наступления.
(дата)			(ФИО заявителя)			(Подпись заявителя)

Расчеты и выводы комиссии:
N п/п	Общая сумма дохода семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу подачи заявления о заключении социального контракта	Общая сумма дохода семьи за последний месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о заключении социального контракта	Среднедушевой доход семьи заявителя в месяц заполнения настоящего акта	Формы и виды социальной помощи, в которой нуждается (имеет право) заявитель

Возможность заключения социального контракта (да/нет):
Дополнительно необходимо представить следующие документы:
1.
2.
3.
Заявителю разъяснены права на заключение социального контракта и требования в отношении документов, необходимых для заключения социального контракта
Подписи членов комиссии:

(дата)		(ФИО)		(Подпись)
(дата)		(ФИО)		(Подпись)
(дата)		(ФИО)		(Подпись)

С актом ознакомлен, замечаний по содержанию не имею. Обязуюсь представить указанные выше дополнительные документы, необходимые для решения вопроса о заключении социального контракта, в течение 15 календарных дней
(дата)		(ФИО)		(Подпись)