Приложение N 5. Форма программы социальной адаптации

Приложение N 5
к приказу министерства социального
развития Новосибирской области
от 12 марта 2014 г. N 262

Форма

Программа социальной адаптации

Составлена _______________________________________________________________________ (наименование органа власти, реквизиты соглашения) ________________________________________________________________________________________ и заявителем, обратившимся с заявлением о заключении социального контракта, ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя)
Блок 1*
* заполняется после заключения социального контракта
Дата заключения социального контракта
Срок действия социального контракта
Запланированные мероприятия (активные действия) в рамках социального контракта:

Блок 2**
1. План мероприятий по социальной адаптации на:							20     г.
					месяц
** при необходимости осуществления мероприятий, которые невозможно реализовать одновременно, блок 2 может повторяться необходимое количество раз в зависимости от срока реализации и их направленности

N п/п	Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист (ФИО, должность)		Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги		Отметка о выполнении	Результат (оценка)
социально-психологический блок:
социально-правовой блок:
социально-экономический блок:
социально-бытовой блок:

Контрольное заключение ответственного специалиста по результатам проведенных мероприятий:

Необходимое взаимодействие:
(заполняется ответственным специалистом)
с органами соцзащиты населения
с органами службы занятости
с органами образования
с иными органами (организациями)

Блок 3
Социальная помощь на основании социального контракта
N п/п	Натуральная помощь	Единовременное перечисление денежных средств по социальному контракту (сумма, руб.)	Ежемесячное перечисление денежных средств по социальному контракту (сумма, руб.)

Планируемые затраты заявителя при единовременном перечислении денежных средств по социальному контракту (заполняется со слов заявителя):

Мероприятия социального контракта
N п/п	Срок реализации	Наименование мероприятия	Отметка о реализации в срок	Примечание (особые отметки)

Блок 4
Выводы по результатам участия заявителя в социальном контракте
(заполняется ответственным специалистом)

Матрица общей оценки социально-экономической эффективности
N п/п	Показатель/Храктеристика	Положение ухудшилось	Положение не изменилось	Положение улучшилось
1	Уровень дохода
2	Стоимость хозяйства (в случае развития ЛПХ)
3	Частота обращений за социальной помощью
4	Отношения в семье
5	Отзывы соседей
6	Отзывы специалистов социальных служб
7	Иные показатели:

Заключение ответственного специалиста об эффективности реализации мероприятий социального контракта:

Заключение комиссии по вопросам заключения социальных контрактов об эффективности заключения социального контракта:

Подписи членов комиссии:
(дата)				(ФИО)			(Подпись)
(дата)				(ФИО)			(Подпись)
(дата)				(ФИО)			(Подпись)