Приложение

Приложение
к Положению о Лицензионной
комиссии Республики Дагестан
по лицензированию деятельности
по управлению многоквартирными
домами
(в редакции распоряжения
Главы Республики Дагестан
от 5 августа 2019 г. N 63-рг)

Форма

                                            Главе Республики Дагестан

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                            _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Дагестан по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу включить меня,

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в состав Лицензионной комиссии Республики Дагестан по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.

Сообщаю сведения об образовании и повышении квалификации (о дополнительном профессиональном образовании, профессиональной переподготовке в сфере жилищно-коммунального хозяйства):

_________________________________________________________________________

 (указать наименование организации высшего образования, специальность и

_________________________________________________________________________

полученную квалификацию, в соответствии с дипломом о высшем образовании,

_________________________________________________________________________

  уровень образования, срок прохождения учебы, реквизиты документов,

              подтверждающих наличие высшего образования,

             дополнительного образования или переподготовки)

Стаж работы в сфере жилищно-коммунального хозяйства _____________________

Являюсь представителем:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать полное наименование организации)

/-\

\-/ гарантирую, что не признан  судом  недееспособным   или   ограниченно

дееспособным;

/-\

\-/  гарантирую, что   не состою   на   учете   в   наркологическом   или

психоневрологическом диспансере в  связи  с   лечением  от   алкоголизма,

наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств;

/-\

\-/ гарантирую, что у меня   отсутствует    неснятая  или    непогашенная

судимость за преступления   в   сфере   экономики, преступления   средней

тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления;

/-\

\-/ гарантирую, что у меня   отсутствует    неснятое   или   непогашенное

административное наказание в виде дисквалификации;

/-\

\-/ гарантирую, что   не   состою  в   отношениях    родства (свойства) с

руководителем Государственной  жилищной инспекции  Республики   Дагестан.

     Контактная информация: _____________________________________________

                               (почтовый адрес, контактный телефон, факс,

                                 адрес электронной почты (при наличии))

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

Выражаю согласие на направление мне в электронной форме уведомлений о результатах рассмотрения настоящего заявления на электронную почту.

К заявлению прилагаю*:

1)	копию документа об образовании и о квалификации, подтверждающего высшее образование	л.
2)	копии документов о дополнительном профессиональном образовании или профессиональной переподготовке в сфере ЖКХ (при наличии)	л.
3)	копию приказа (распоряжения) работодателя о приеме на работу в организацию, представителем которой являюсь	л.
4)	копии документов, подтверждающих наличие стажа работы в сфере ЖКХ за последние два года (копия страниц трудовой книжки или копии приказов (распоряжений) о приеме на работу)	л.
5)	выписку из Единого государственного реестра юридических лиц	л.
6)	рекомендательное письмо ассоциации (союза) саморегулируемых организаций, уставная деятельность которых связана с управлением многоквартирными домами в Республике Дагестан (при наличии)	л.

"____" ___________ 20___ г.           _______________/__________________/

          (дата)                         (подпись, расшифровка подписи)

------------------------------

* Только для кандидатов, являющихся представителями саморегулируемых организаций.