Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к приказу министерства социально-
демографической и семейной
политики Самарской области
от 23.07.2019 N 322
Приложение N 26
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверений,
подтверждающих статус лиц, подвергшихся
воздействию радиации вследствие техногенных катастроф"
Опросный лист
Заявителя от "____ " _______________________ г.
1. Сведения о заявителе
1.1 Фамилия ________________________________________________________
1.2 Имя ____________________________________________________________
1.3 Отчество _______________________________________________________
1.4 Дата рождения __________________________________________________
2. Место жительства заявителя
2.1 Область ________________________________________________________
2.2 Город (село, поселок) __________________________________________
2.3 Улица (переулок, проспект) _____________________________________
2.4 N дома _________________________________________________________
2.5 Корпус _________________________________________________________
2.6 N квартиры _____________________________________________________
3. Сведения о члене семьи заявителя *
3.1 Фамилия ________________________________________________________
3.2 Имя ____________________________________________________________
3.3 Отчество _______________________________________________________
3.4 Дата рождения __________________________________________________
3.5 Степень родства ________________________________________________
4. Место жительства члена семьи заявителя
4.1 Область ________________________________________________________
4.2 Город (село, поселок) __________________________________________
4.3 Улица (переулок, проспект)______________________________________
4.4 N дома _________________________________________________________
4.5 Корпус _________________________________________________________
4.6 N квартиры
<< Назад |
||
Содержание Приказ Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 23 июля 2019 г. N 322 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.