Приложение

Приложение
к приказу министерства социально-
демографической и семейной
политики Самарской области
от 23.07.2019 N 322

Приложение N 26
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверений,
подтверждающих статус лиц, подвергшихся
воздействию радиации вследствие техногенных катастроф"

Опросный лист

               Заявителя от "____ " _______________________ г.

1. Сведения о заявителе

1.1 Фамилия ________________________________________________________

1.2 Имя ____________________________________________________________

1.3 Отчество _______________________________________________________

1.4 Дата рождения __________________________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1 Область ________________________________________________________

2.2 Город (село, поселок) __________________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект) _____________________________________

2.4 N дома _________________________________________________________

2.5 Корпус _________________________________________________________

2.6 N квартиры _____________________________________________________

3. Сведения о члене семьи заявителя *

3.1 Фамилия ________________________________________________________

3.2 Имя ____________________________________________________________

3.3 Отчество _______________________________________________________

3.4 Дата рождения __________________________________________________

3.5 Степень родства ________________________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1 Область ________________________________________________________

4.2 Город (село, поселок) __________________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект)______________________________________

4.4 N дома _________________________________________________________

4.5 Корпус _________________________________________________________

4.6 N квартиры _____________________________________________________

5. Запросы в государственные органы (организации), необходимые для предоставления государственной услуги

5.1. Территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации (необходимое указать);

5.2. Орган исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей (необходимое подчеркнуть);

5.3. Организация, уполномоченная на выдачу заключений о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

* - Сведения о членах семьи заявителя заполняются на каждого отдельно.

Подпись заявителя __________________________________________________

Ф.И.О. должностного лицам, проводившего опрос ______________________

____________________________________________________________________

                                                         Подпись