Приложение 3. Акт приема-передачи рекультивированных земель

Приложение 3
к постановлению
Администрации Томского района
от 28.05.2019 г. N 188

Форма

Администрация Томского района

Утверждаю

Председатель комиссии

_____________________

(личная подпись)

(___________________)

(Ф.И.О.)

Акт
приема-передачи рекультивированных земель

__.__.____ г. N _____

Основание: извещение о завершении работ по рекультивации земель

от ________ N _________

Составлен комиссией:

1. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

2. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

3. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

4. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

5. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Присутствовали: ___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

В период с __.__.____ г. по __.__.____ г. комиссия рассмотрела представленные

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, представившего материалы и документы)

__________________________________________________________________________,

материалы и документы

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(реквизиты, представленных материалов/документов)

осмотрела рекультивированный земельный участок

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, кадастровый номер земельного участка)

площадью _____ га после проведения работ, связанных с нарушением почвенного покрова, произвела необходимые контрольные обмеры и замеры.

Комиссией установлено:

1) в период с __.__.____ г. по __.__.____ г. были выполнены следующие работы:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(виды, объем и стоимость работ)

2) работы выполнены в соответствии/не в соответствии с утвержденными проектными материалами (в случае отступлений от утвержденных проектных материалов указать их причины, кем и когда согласовывались допущенные отступления)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

3) рекультивированный земельный участок пригоден/непригоден для использования (в случае признания земельного участка непригодным для использования, указать причины)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Комиссия решила:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен в 2 экземплярах:

1-й экз. - остается на хранении у секретаря комиссии;

2-й экз. - направляется лицу, выполнившему работы по рекультивации земель.

Члены комиссии:

______________________	__________________________________________
(личная подпись)	(должность, фамилия, инициалы)
______________________	__________________________________________
(личная подпись)	(должность, фамилия, инициалы)
______________________	__________________________________________
(личная подпись)	(должность, фамилия, инициалы)
______________________	__________________________________________
(личная подпись)	(должность, фамилия, инициалы)

С актом ознакомлены:

______________________	__________________________________________
(личная подпись)	(должность, фамилия, инициалы)
______________________	__________________________________________
(личная подпись)	(должность, фамилия, инициалы)