Приложение N 2. Формы сведений состоянии здоровья

Приложение N 2
к Порядку межведомственного взаимодействия
Санкт-Петербургского государственного
казенного учреждения "Центр организации
социального обслуживания" при реализации
полномочий по признанию граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

         Форма сведений о состоянии здоровья гражданина

 (за исключением детей-инвалидов), рекомендуемая для рассмотрения

  вопроса о нуждаемости в социальном обслуживании в стационарной

    форме социального обслуживания при постоянном проживании

Полное наименование организации, оформившей медицинские сведения_____

____________________________________________________________________

ФИО гражданина (полностью)__________________________________________

____________________________________________________________________

дата рождения гражданина (чч.мм.гггг)________________ возраст_______

Место проживания гражданина: район__________________________________

адрес_______________________________________________________________

                    ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ - СПЕЦИАЛИСТОВ

Терапевт (Заключение должно содержать следующие сведения: Жалобы, анамнез

жизни и заболеваний. Получаемое и рекомендуемое лечение. Данные

объективного осмотра, в том числе: общее состояние удовлетворительное/

относительно удовлетворительное/ средней степени тяжести/ тяжелое);

питание достаточное/ избыточное/ недостаточное; кожные покровы чистые/

наличие дефектов/ пролежней/ расчесов/ высыпаний; наличие или отсутствие

очаговой неврологической симптоматики (парезы/ плегии/ иные признаки,

симптомы); наличие или отсутствие хирургической патологии (целостность

конечностей/ наличие травм в анамнезе/ дефектов кожи и костных структур/

наличие стом, свищей или катетеров). Описание физиологических отправлений

(контролирует/ не контролирует). Описание способности к передвижению

(самостоятельно/ с помощью технических средств реабилитации/

передвигается с помощью/ активен в пределах постели). Описание

способности к приему пищи (самостоятельно/ с посторонней помощью/ через

стому). Описание способности к самообслуживанию (соблюдение гигиены,

мытье, одевание). Необходимость наблюдения у врачей-специалистов.

Основной и сопутствующие диагнозы с указанием шифра по Международной

классификации болезней последнего пересмотра.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психиатр: (Заключение должно содержать следующие сведения: Жалобы,

анамнез жизни и заболеваний (наследственность, дебют заболевания,

симптоматика дебюта, течение заболевания, количество госпитализаций и их

причины). Подробное описание психического статуса гражданина, в том

числе: сознание не помрачено/ помрачено; ориентирован в личности

полностью/ частично (реагирует на ФИО)/ дезориентирован; в окружающем

ориентирован правильно/дезориентирован (по какому типу); в месте, времени

ориентирован правильно/ дезориентирован; настроение ровное/ снижено/

дисфоричен/ благодушен/ аффективно не сдержан; продуктивному контакту

доступен/ не доступен (в силу каких причин); на поставленные вопросы

отвечает по существу/ не по существу; цель беседы понимает/ не понимает;

интеллектуально-мнестически в пределах нормы/ снижен (глубина снижения

когнитивных функций и памяти); мышление не нарушено/ нарушено (указать

нарушения по структуре или по темпу); в денежных знаках ориентируется/ не

ориентируется; ценность и значение денежных знаков понимает/ не понимает;

наличие психопродуктивной симптоматики - не имеет/ имеет (суть

переживаний, их актуальность, наличие критики к ним); волевые нарушения

не выявляются/ выявляются (абулия, гипобулия, парабулия, гипербулия,

кататонические расстройства); эмоционально лабилен/ снижен/ выхолощен;

наличие и степень зависимостей (алкогольной, наркотической, токсической);

двигательно спокоен/ беспокоен/ суетлив; наличие агрессивных,

суицидальных и других опасных тенденций; наличие/ отсутствие критики к

своему состоянию и поведению; отчет своим поступкам и действиям отдает/

не отдает. Получаемое и рекомендуемое лечение. При диагнозе "эпилепсия"

или указании на наличие судорожного синдрома необходимо указывать частоту

и вид судорожных припадков в месяц, длительность последней ремиссии (в

месяцах). Наличие или отсутствие сформированного дефекта личности, его

разновидность. Полный диагноз с указанием шифра по Международной

классификации болезней последнего пересмотра. Указание на показанный

гражданину тип стационарного учреждения социального обслуживания,

соответствующий состоянию его психического здоровья с учетом диагноза

(психоневрологический интернат или дом-интернат общего типа).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Врачебная комиссия: (Заполняется председателем ВК или членом ВК)

Рекомендованный тип учреждения (дом-интернат общего типа или

психоневрологический интернат) (заполняется собственноручно,

подчеркивание не допускается)_______________________________________

____________________________________________________________________

Заключительный диагноз______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация об отсутствии/наличии оснований для постановки перед судом

вопроса о признании гражданина недееспособным (заполняется

собственноручно, подчеркивание не допускается)______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация об отсутствии/наличии заболеваний, являющихся

противопоказаниями к социальному обслуживанию в стационарной форме

социального обслуживания, в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н (заполняется

собственноручно, подчеркивание не допускается):

   1. Туберкулез любых органов и систем с бактериовыделением,

подтвержденным методом посева (Код заболевания (состояния) по МКБ-10:

A15; A17 - A19)________________

   2. Лепра (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: A30)______________

   3. Острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные

заболевания, за исключением вышеуказанных, в стадии обострения, тяжелого

течения и (или) заразные для окружающих, а также лихорадки, сыпи неясной

этиологии (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: A00 - A09; A20 - A29;

A31 - B99; R50) _______________

   4. Злокачественные новообразования, сопровождающиеся обильными

выделениями (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: C00 - C97)_________

   5. Хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими

или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе связанные

с употреблением психоактивных веществ (Код заболевания (состояния) по

МКБ-10: F01; F03 - F09; F10 - F16; F18 - F19; F20 - F33)_____________

   6. Эпилепсия с частыми припадками (Код заболевания (состояния) по

МКБ-10: G40 - G41)__________________________________________________

   7. Гангрена и некроз легкого, абсцесс легкого (Код заболевания

(состояния) по МКБ-10: J85.0 - J85.2)__________________________________

   8. Трахеостома, каловые, мочевые свищи, пожизненная нефростома, стома

мочевого пузыря (при невозможности выполнения реконструктивной операции

на мочевых путях и закрытия стомы), не корригируемое хирургически

недержание мочи, противоестественный анус (при невозможности

восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта) (Код заболевания

(состояния) по МКБ-10: Z93.0; Z93.2 - Z93.6; K63.2; N28.8; N32.1 -

N 32.2; N36.0; N39.4; N82)___________________________

   9. Тяжелые хронические заболевания кожи с множественными высыпаниями и

обильным отделяемым (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: L10; L12.2;

L12.3; L13.0; L88; L98.9)____________________________________________

   10. Пороки развития лица и черепа с нарушением функции дыхания,

жевания, глотания (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: Q35 - Q37;

Q67.0 - Q67.4)_____________

   11. Заболевания, осложненные гангреной конечности (Код заболевания

(состояния) по МКБ-10: A48.0; E10.5; E11.5; E12.5; E13.5; E14.5; I70.2;

I73.1; I74.3; R02)

____________________________________________________________________

Заключение о физическом состоянии гражданина: способности к передвижению

(заполняется собственноручно, подчеркивание не допускается)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (передвигается самостоятельно, с помощью технических средств

       реабилитации (указать каких), с посторонней помощью,

                   находится на постельном режиме)

способности к самообслуживанию (заполняется собственноручно,

подчеркивание не допускается)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(себя обслуживает полностью, частично, полностью себя не обслуживает)

Председатель ВК:____________________________________________________

Врачи:______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата "___"_______________20___года.

Печать организации,

оформившей медицинские сведения

         Форма сведений о состоянии здоровья ребенка-инвалида,

 рекомендуемая для рассмотрения вопроса о нуждаемости в социальном

   обслуживании в стационарной форме социального обслуживания

                     при постоянном проживании

Полное наименование организации, оформившей медицинские сведения_____

____________________________________________________________________

ФИО гражданина (полностью)__________________________________________

____________________________________________________________________

дата рождения гражданина (чч.мм.гггг)________________ возраст_______

Место постоянной регистрации гражданина: район______________________

адрес_______________________________________________________________

                  ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ - СПЕЦИАЛИСТОВ

Педиатр (Заключение должно содержать следующие сведения: Жалобы, анамнез

жизни и заболеваний. Получаемое и рекомендуемое лечение. Данные

объективного осмотра, в том числе: общее состояние удовлетворительное/

относительно удовлетворительное/ средней степени тяжести/ тяжелое);

питание достаточное/ избыточное/ недостаточное; кожные покровы чистые/

наличие дефектов/ пролежней/ расчесов/ высыпаний; наличие или отсутствие

очаговой неврологической симптоматики (парезы/ плегии/ иные признаки,

симптомы); наличие или отсутствие хирургической патологии (целостность

конечностей/ наличие травм в анамнезе/ дефектов кожи и костных структур/

наличие стом, свищей или катетеров). Описание физиологических отправлений

(контролирует/ не контролирует). Описание способности к передвижению

(самостоятельно/ с помощью технических средств реабилитации/

передвигается с помощью/ активен в пределах постели). Описание

способности к приему пищи (самостоятельно/ с посторонней помощью/ через

стому). Описание способности к самообслуживанию (соблюдение гигиены,

мытье, одевание). Необходимость наблюдения у врачей-специалистов.

Основной и сопутствующие диагнозы с указанием шифра по Международной

классификации болезней последнего пересмотра.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психиатр (Заключение должно содержать следующие сведения: Жалобы, анамнез

жизни и заболеваний (наследственность, дебют заболевания, симптоматика

дебюта, течение заболевания, количество госпитализаций и их причины).

Подробные сведения о психическом развитии ребенка и описание психического

статуса ребенка, в том числе: уровень интеллекта; собственная речь

развита/ не развита; продуктивному контакту доступен/ не доступен (в силу

каких причин); внимание нарушено/ не нарушено, концентрирует/ не

концентрирует; настроение ровное/ снижено/ дисфоричен/ благодушен/

аффективно не сдержан; эмоционально лабилен/ снижен/ выхолощен; волевая

активность соответствует возрасту/ снижена/ бездеятелен; наличие

агрессивных, суицидальных и других опасных тенденций; навыки

самообслуживания развиты/ не развиты; общая оценка поведения упорядочен/

не упорядочен. Получаемое и рекомендуемое лечение. При диагнозе

"эпилепсия" или указании на наличие судорожного синдрома необходимо

указывать частоту и вид судорожных припадков в месяц, длительность

последней ремиссии (в месяцах). Наличие или отсутствие сформированного

дефекта личности, его разновидность. Полный диагноз с указанием шифра по

Международной классификации болезней последнего пересмотра.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Врачебная комиссия: (Заполняется председателем ВК или членом ВК)

Заключительный диагноз______________________________________________

Информация о наличии у ребенка психического расстройства, лишающего его

возможности находиться в неспециализированном стационарном учреждении

социального обслуживания (заполняется собственноручно, подчеркивание не

допускается)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация об отсутствии/наличии заболеваний, являющихся

противопоказаниями к социальному обслуживанию в стационарной форме

социального обслуживания, в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н (заполняется

собственноручно, подчеркивание не допускается):

   1. Туберкулез любых органов и систем с бактериовыделением,

подтвержденным методом посева (Код заболевания (состояния) по МКБ-10:

A15; A17 - A19)________________

   2. Лепра (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: A30)_______________

   3. Острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные

заболевания, за исключением вышеуказанных, в стадии обострения, тяжелого

течения и (или) заразные для окружающих, а также лихорадки, сыпи неясной

этиологии (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: A00 - A09; A20 - A29;

A31 - B99; R50) _______________

   4. Злокачественные новообразования, сопровождающиеся обильными

выделениями (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: C00 - C97)__________

   5. Хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими

или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе связанные

с употреблением психоактивных веществ (Код заболевания (состояния) по

МКБ-10: F01; F03 - F09; F10 - F16; F18 - F19; F20 - F33)

____________________________________________

   6. Эпилепсия с частыми припадками (Код заболевания (состояния) по

МКБ-10: G40 - G41)__________________________________________________

   7. Гангрена и некроз легкого, абсцесс легкого (Код заболевания

(состояния) по МКБ-10: J85.0 - J85.2)________________________________

   8. Трахеостома, каловые, мочевые свищи, пожизненная нефростома, стома

мочевого пузыря (при невозможности выполнения реконструктивной операции

на мочевых путях и закрытия стомы), не корригируемое хирургически

недержание мочи, противоестественный анус (при невозможности

восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта) (Код заболевания

(состояния) по МКБ-10: Z93.0; Z93.2 - Z93.6; K63.2; N28.8; N32.1 -

N 32.2; N36.0; N39.4; N82)___________________________

   9. Тяжелые хронические заболевания кожи с множественными высыпаниями и

обильным отделяемым (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: L10; L12.2;

L12.3; L13.0; L88; L98.9)____________________________________________

   10. Пороки развития лица и черепа с нарушением функции дыхания,

жевания, глотания (Код заболевания (состояния) по МКБ-10: Q35 - Q37;

Q67.0 - Q67.4)_____________

   11. Заболевания, осложненные гангреной конечности (Код заболевания

(состояния) по МКБ-10: A48.0; E10.5; E11.5; E12.5; E13.5; E14.5; I70.2;

I73.1; I74.3; R02)____________________________________________________

   Заключение о физическом состоянии гражданина: способности к

передвижению (заполняется собственноручно, подчеркивание не допускается)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (передвигается самостоятельно, с помощью технических средств

 реабилитации (указать каких), с посторонней помощью, находится на

                      постельном режиме)

способности к самообслуживанию (заполняется собственноручно,

подчеркивание не допускается)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(себя обслуживает полностью, частично, полностью себя не обслуживает)

Председатель ВК:____________________________________________________

Врачи:______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата "_____"__________20___года.

Печать организации,

оформившей медицинские сведения