Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 1 июля 2019 г. N 405-р "Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Центр организации социального обслуживания" при реализации полномочии по признанию граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг и признании утратившими силу некоторых распоряжений Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга и внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 21.02.2018 N 62-р"
- Приложение. Порядок межведомственного взаимодействия Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Центр организации социального обслуживания" при реализации полномочий по признанию граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг
- Приложение N 3. Заключение об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста и инвалидов (детей-инвалидов), граждан без определенного места жительства в социальных услугах
Приложение N 3. Заключение об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста и инвалидов (детей-инвалидов), граждан без определенного места жительства в социальных услугах
Приложение N 3
к Порядку межведомственного взаимодействия
Санкт-Петербургского государственного
казенного учреждения "Центр организации социального
обслуживания" при реализации полномочий по признанию
граждан нуждающимися в социальном обслуживании
и составлению индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
Форма 1
Заключение
об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста
и инвалидов (детей-инвалидов), граждан без определенного места
жительства в социальных услугах
Рассмотрев заявление о предоставлении социальных услуг
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
____________________________________________________________________
адрес фактического места жительства получателя социальных услуг)
относящегося к категории*:
|
|
граждане пожилого возраста одиноко проживающие, одиноко проживающие супружеские пары |
|
|
|
|
|
граждане пожилого возраста, проживающие в семье |
|
|
|
|
|
граждане пожилого возраста, нуждающиеся по медицинским показаниям в ежедневном постороннем уходе |
|
|
|
|
|
граждане пожилого возраста, частично утратившие способность к самообслуживанию и нуждающиеся по медицинским показаниям в специализированных услугах экстренной помощи "тревожная кнопка" |
|
|
|
|
|
граждане пожилого возраста, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию, с психическими нарушениями |
|
|
|
|
|
инвалиды трудоспособного возраста с множественными нарушениями развития |
|
|
|
|
|
инвалиды трудоспособного возраста с нарушениями физического развития |
|
|
|
|
|
инвалиды трудоспособного возраста с нарушениями умственного развития |
|
|
|
|
|
инвалиды трудоспособного возраста с сенсорными нарушениями развития |
|
|
|
|
|
инвалиды трудоспособного возраста с психическими нарушениями |
|
|
|
|
|
дети-инвалиды с множественными нарушениями развития |
|
|
|
|
|
дети-инвалиды с двигательными нарушениями развития |
|
|
|
|
|
дети-инвалиды с нарушениями умственного развития |
|
|
|
|
|
дети-инвалиды с сенсорными нарушениями развития |
|
|
|
|
|
дети раннего возраста, имеющие проблемы в развитии |
|
|
|
|
|
граждане без определенного места жительства |
* Отнесение к категориям:
- с множественными нарушениями развития - инвалиды (дети-инвалиды
старше 3 лет), имеющие одновременно нарушения умственного развития и
двигательные и/или сенсорные нарушения
- инвалиды трудоспособного возраста с нарушениями физического развития
- инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; инвалиды по
общему заболеванию
- дети-инвалиды с двигательными нарушениями развития - дети-инвалиды
старше 3 лет с нарушениями опорно-двигательного аппарата
в форме социального обслуживания ____________________________________
(на дому, полустационарная, стационарная
при временном проживании, стационарная
при постоянном проживании)
с рекомендуемым сроком предоставления социальных услуг______________
(постоянно, временно
с указанием
продолжительности)
на основании результатов оценки условий жизнедеятельности гражданина в
соответствии с Приложением N 1, критериев нуждаемости, в том числе:
Оценки способности к самообслуживанию ______ (из пункта 1.2)
Оценки способности к самостоятельному передвижению ___ (из пункта 1.3)
на основании наличия обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить
условия жизнедеятельности гражданина________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________ (из
Приложения N 2) и документов, их подтверждающих:
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4._______________________________________________________________
5._______________________________________________________________
6._______________________________________________________________
7._______________________________________________________________
рекомендовать предоставление социальных услуг в форме социального
обслуживания
____________________________________________________________________
(на дому, полустационарная, стационарная при временном проживании,
стационарная при постоянном проживании)
по категории _______________________________________________________
____________________________________________________________________
в соответствии с рекомендуемой индивидуальной программой социального
обслуживания N ___________________.
Среднедушевой доход гражданина составляет:
|
по заявлению |
по данным АИС "ЭСРН" |
|
|
|
Наименование амбулаторно-поликлинической организации, в которой гражданин
получает медицинские услуги __________________________________________
Наименование стационарной медицинской организации, в которой гражданин
получает медицинские услуги __________________________________________
Наименование образовательной организации, в которой гражданин получает
образовательные услуги _____________________________________________
Начальник бюро _____________________ района Санкт-Петербурга:
______________ ___________ /___________________________/
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
С заключением ознакомлен(а):
"___"_________20___ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя/ (расшифровка подписи)
представителя)
Информация о перечне социальных услуг, предоставляемых поставщиками
социальных услуг в Санкт-Петербурге, порядке и условиях их предоставления
получена.
"___"_________20___ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя/ (расшифровка подписи)
представителя)
Приложение N 1
к Заключению об определении индивидуальной
потребности граждан пожилого возраста
и инвалидов (детей-инвалидов), граждан
без определенного места жительства
в социальных услугах
1. Оценка условий жизнедеятельности гражданина
1.1. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина
1.1.1. Общие сведения о гражданине
Фамилия, имя, отчество гражданина |
|
Дата рождения, возраст |
|
Наличие инвалидности |
/--\ есть, дата установления \--/ инвалидности _______, на срок:____.
группа инвалидности: /\ 1, /\ 2, /\ 3 \/ \/ \/ /\ ребенок-инвалид \/ /\ нет \/ |
Оценка степеней выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности гражданина в ИПРА (ИПР) |
Дата выдачи ИПР _______, на срок до_______
способность к самообслуживанию ____ способность к самостоятельному передвижению ____ способность к ориентации ____ способность к общению ____ способность контролировать свое поведение ____ способность к обучению ____ способность к трудовой деятельности ____ |
Реабилитационные или абилитационные мероприятия, предусмотренные в ИПРА |
/-\мероприятия по медицинской реабилитации \-/ или абилитации /-\ мероприятия по общему и профессиональному \-/ образованию /-\ мероприятия по профессиональной \-/ реабилитации или абилитации /-\ мероприятия по социальной реабилитации \-/ или абилитации /-\ физкультурно-оздоровительные мероприятия, \-/ мероприятия по занятию спортом |
Реабилитационный или абилитационный потенциал |
/-\ высокий \-/ /-\ удовлетворительный \-/ /-\ низкий \-/ |
Реабилитационный или абилитационный прогноз |
/-\ благоприятный \-/ /-\ относительно благоприятный \-/ /-\ сомнительный (неясный) \-/ |
Наличие медицинских показаний к предоставлению социальных услуг |
/-\ нет \-/ /-\ да, показания к постоянному постороннему \-/ уходу /-\ да, показания к получению \-/ специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" /-\ да, рекомендации в ИПРА (ИПР) \-/ /-\ да, справка, выданная медицинской \-/ организацией, с рекомендациями по предоставлению услуг ранней помощи |
Медицинский статус |
/-\ наличие заключения врача-гериатра \-/ (результаты комплексной гериатрической оценки) /-\ наличие показаний к оказанию гражданину \-/ паллиативной амбулаторной помощи, в том числе на дому /-\ наличие заключения медицинской организации \-/ о показанном гражданину типе стационарного учреждения социального обслуживания |
Социальный статус (наличие льготных категорий) |
|
|
| |
|
| |
Правовой статус |
/-\ дееспособный \-/ /-\ ограничено дееспособный \-/ /-\ недееспособный \-/ |
Семейный статус |
/-\ одинокий \-/ /-\ одиноко проживающий \-/ /-\ одиноко проживающая супружеская пара \-/ /-\ проживает в семье \-/ /-\ сирота \-/ /-\ ребенок, оставшийся без попечения \-/ родителей |
Образование |
/-\ получает услуги в дошкольной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в общеобразовательной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в профессиональной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в образовательной \-/ организации высшего образования /-\ получает образовательные услуги на дому \-/ /-\ нуждается в содействии в получении \-/ образования /-\ нуждается в профессиональном обучении \-/ |
Трудовая занятость |
/-\ трудоспособен, работает \-/ /-\ трудоспособен, не работает \-/ /-\ трудоспособен, нуждается в содействии \-/ в трудоустройстве /-\ нуждается в социально-трудовой \-/ реабилитации /-\ не трудоспособен \-/ |
Досуг |
/-\ нуждается в организации досуга \-/ /-\ не нуждается в организации досуга \-/ |
Наличие внутрисемейного конфликта |
/-\ да,______________________________________ \-/ /-\ нет \-/
|
1.1.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством заботиться о содержании нетрудоспособных граждан
|
Лица, осуществляющие уход (фамилия, имя, отчество, родственное отношение / гражданско-правовые обязательства) |
Виды поддержки и ухода, периодичность |
|
|
|
|
|
|
1.1.3. Условия проживания
|
Характеристика жилой площади: | |
/-\ отдельный дом \-/ /-\ отдельная квартира \-/ /-\ комната в коммунальной квартире \-/ /-\ комната в общежитии \-/ /-\ жилое помещение в домах системы \-/ социального обслуживания населения /-\ жилое помещение для социальной защиты \-/ отдельных категорий граждан специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга /-\ другое________________ \-/ |
Этаж ____ /-\ есть /-\ нет наличие лифта: \-/ \-/
/-\ есть /-\ нет наличие пандуса: \-/ \-/
|
Наличие удобств:
отопление: /-\ центральное; /-\автономное; /-\ газовое; \-/ \-/ \-/ /-\ с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова); \-/ водоснабжение: /-\ центральное; /-\ холодная; /-\ горячая; \-/ \-/ \-/ /-\ колодец, родник, колонка для набора воды; \-/
канализация: /-\ есть /-\ нет; \-/ \-/
ванная комната: /-\ есть /-\ нет; \-/ \-/ | |
Необходимость оборудования средствами доступа жилого помещения и общего имущества по месту проживания инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2016 N 649 "О мерах по приспособлению жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме с учетом потребностей инвалидов": /-\ нет \-/ /-\ да, для инвалидов, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата \-/ /-\ да, для инвалидов, имеющих нарушения слуха \-/ /-\ да, для инвалидов, имеющих нарушения зрения \-/ /-\ да, для инвалидов, имеющих другие нарушения (указать) ____________ \-/ | |
1.1.4. Перечень услуг, не относящихся к социальному обслуживанию, в которых нуждается гражданин
|
N |
Виды услуг |
Наименование организации (учреждения) |
Нуждается (да/нет) |
Получает (да/нет) |
|
1. |
Услуги организаций (учреждений): |
|
|
|
|
1.1 |
здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.2 |
образования |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.3 |
занятости |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.4 |
физкультуры и спорта |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.5 |
культуры |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.6 |
молодежной политики |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Услуги государственных федеральных учреждений: |
|
|
|
|
2.1 |
Бюро медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2.2 |
Фонд социального страхования Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2.3 |
Пенсионный фонд Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3. |
Услуги органов местного самоуправления |
|
|
|
Начальник бюро _____________________ района Санкт-Петербурга:
______________ ___________ /___________________________/
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
С заключением ознакомлен(а):
"___"_________20___ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя/ (расшифровка подписи)
представителя)
1.2. Оценка способности к самообслуживанию
Расчет для инвалидов трудоспособного возраста и граждан пожилого возраста:
0 баллов - может обслуживать себя самостоятельно без затруднений
1 балл - может обслуживать себя прилагая незначительные усилия
2 балла - может обслуживать себя с частичной помощью других лиц и/или с использованием вспомогательных технических средств
3 балла - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе
|
Параметры оценки |
Баллы |
|
Соблюдение личной гигиены (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье, прием ванны или душа) |
|
|
Посещение туалета, смена подгузников, абсорбирующего белья (при необходимости) |
|
|
Одевание и раздевание, включая подбор одежды в соответствии с целью и погодой |
|
|
Прием лекарственных средств |
|
|
Приготовление (разогрев) пищи |
|
|
Прием пищи |
|
|
Ведение домашнего хозяйства (уборка, стирка и т.п.) |
|
|
Оформление документов (оплата ЖКУ, услуг связи и др.) |
|
|
ИТОГО (баллов) |
|
Расчет оценки степени выраженности ограничений способности к самообслуживанию (зависимости от посторонней помощи)
|
Количество баллов |
Оценка способности к самообслуживанию |
|
0 |
0 Способность к самообслуживанию сохранена |
|
1-8 |
1 Способность к самообслуживанию утрачена незначительно (при более длительном затрачивании времени) |
|
9-16 |
2 Способность к самообслуживанию утрачена значительно |
|
17-24 |
3 Способность к самообслуживанию полностью утрачена, выражена полная зависимость от других лиц |
Итоговая оценка способности гражданина к самообслуживанию _______.
Расчет для детей-инвалидов (старше 3 лет):
0 баллов - может обслуживать себя самостоятельно без затруднений
1 балл - может обслуживать себя прилагая незначительные усилия
2 балла - может обслуживать себя с частичной помощью других лиц и/или с использованием вспомогательных технических средств
3 балла - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц
|
Параметры оценки |
Баллы |
|
Соблюдение личной гигиены (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье, прием ванны или душа) |
|
|
Посещение туалета, смена подгузников, абсорбирующего белья (при необходимости) |
|
|
Одевание и раздевание, включая подбор одежды в соответствии с целью и погодой |
|
|
Прием пищи |
|
|
Итого (баллов) |
|
Расчет оценки степени выраженности ограничений способности к самообслуживанию (зависимости от посторонней помощи)
|
Количество баллов |
Оценка способности к самообслуживанию |
|
0 |
0 Способность к самообслуживанию сохранена |
|
1-4 |
1 Способность к самообслуживанию утрачена незначительно (при более длительном затрачивании времени) |
|
5-8 |
2 Способность к самообслуживанию утрачена значительно |
|
9-12 |
3 Способность к самообслуживанию полностью утрачена, выражена полная зависимость от других лиц |
Итоговая оценка способности гражданина к самообслуживанию _______.
1.3. Оценка способности к самостоятельному передвижению
Расчет для инвалидов трудоспособного возраста и граждан пожилого возраста:
0 баллов - может передвигаться самостоятельно без затруднений
1 балл - может передвигаться самостоятельно прилагая незначительные усилия
2 балла - может передвигаться с частичной помощью других лиц и/или с использованием вспомогательных технических средств
3 балла - неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц
|
Параметры оценки |
Баллы |
|
Покупка продуктов питания, лекарственных препаратов, товаров первой необходимости (ходит в магазин, передвигается по лестнице, приносит продукты и т.п.) |
|
|
Пользование общественным транспортом, передвижение на значительные расстояния |
|
|
Выход на прогулку |
|
|
Передвижение по квартире (комнате) |
|
|
Способность сидеть в постели, вставать с кровати |
|
|
Итого (баллов) |
|
Расчет оценки степени выраженности ограничений способности к передвижению (зависимости от посторонней помощи)
|
Количество баллов |
Степень ограничения |
|
0 |
0 Способность к передвижению сохранена |
|
1-5 |
1 Способность к передвижению утрачена незначительно (при более длительном затрачивании времени) |
|
6-10 |
2 Способность к передвижению утрачена значительно |
|
11-15 |
3 Способность к передвижению утрачена, выражена полная зависимость от других лиц |
Итоговая оценка способности гражданина к передвижению _______.
Расчет для детей-инвалидов (старше 3 лет):
0 баллов - может передвигаться самостоятельно без затруднений
1 балл - может передвигаться самостоятельно прилагая незначительные усилия
2 балла - может передвигаться с частичной помощью других лиц и/или с использованием вспомогательных технических средств
3 балла - неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц
|
Параметры оценки |
Баллы |
|
Передвижение на значительные расстояния |
|
|
Выход на прогулку |
|
|
Передвижение по квартире (комнате) |
|
|
Способность сидеть в постели, вставать с кровати |
|
|
Итого (баллов) |
|
Расчет оценки степени выраженности ограничений способности с передвижению (зависимости от посторонней помощи)
|
Количество баллов |
Степень ограничения |
|
0 |
0 Способность к передвижению сохранена |
|
1-4 |
1 Способность к передвижению утрачена незначительно (при более длительном затрачивании времени) |
|
5-8 |
2 Способность к передвижению утрачена значительно |
|
9-12 |
3 Способность к передвижению утрачена, выражена полная зависимость от других лиц |
Итоговая оценка способности гражданина к передвижению _______.
Приложение N 2
к Заключению об определении
индивидуальной потребности
граждан пожилого возраста и инвалидов
(детей-инвалидов), граждан без определенного
места жительства в социальных услугах
Документы, подтверждающие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина
|
Наименование документа |
справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае установления инвалидности) |
индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии) |
медицинские документы, характеризующие состояние здоровья гражданина, нуждаемость в постороннем уходе, содержащие информацию о медицинских показаниях (противопоказаниях) к предоставлению социальных услуг (на основании заключения медицинской организации) |
заключение врача-психиатра (ПМПК), содержащее информацию о наличии или отсутствии у гражданина (в том числе ребенка-инвалида) психического заболевания и указание на показанный гражданину (в том числе ребенку-инвалиду) тип стационарного учреждения социального обслуживания, соответствующий состоянию его психического здоровья с учетом диагноза (психоневрологический интернат или дом-интернат общего типа) |
сведения органов опеки и попечительства о ребенке, инвалиде, подтверждающие нуждаемость в установлении опеки или попечительства |
сведения государственных учреждений Санкт-Петербурга, не входящих в систему социального обслуживания, органов внутренних дел, органов местного самоуправления, комиссии по делам несовершеннолетних, общественных объединений о выявлении ребенка, инвалида, нуждающегося в опеке, попечении |
документы (сведения), подтверждающие факт отсутствия возможности обеспечения ухода (в том числе временного) |
медицинские документы, подтверждающие, что лицо, совместно проживающее с гражданином пожилого возраста, состоит на учете в психоневрологическом и (или) наркологическом диспансерах |
|
Наименование обстоятельства | ||||||||
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье (для граждан пожилого возраста) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей*(1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нуждаемость в предоставлении услуг ранней помощи (для детей раннего возраста, имеющих проблемы в развитии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нуждаемость в предоставлении реабилитационных услуг (для инвалидов трудоспособного возраста) *(2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________
*(1) Для подтверждения обстоятельства также может представляется один из документов:
паспорт гражданина РФ с последней отметкой (штампом) территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации о снятии с регистрационного учета либо с отсутствием отметок (штампов) территориальных органов Министерства внутренних дел Российской Федерации о регистрационном учете;
справка о постановке на учет СПб ГКУ "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства", датированная не позднее одного года со дня обращения для признания нуждающимся в социальном обслуживании
*(2) Индивидуальная программа реабилитации инвалида должна содержать, в том числе рекомендации по социальной реабилитации, профессиональной реабилитации, физкультурно-оздоровительным мероприятиям
Приложение N 3
к Заключению об определении
индивидуальной потребности
граждан пожилого возраста и инвалидов
(детей-инвалидов), граждан без определенного
места жительства в социальных услугах
3. Критерии нуждаемости гражданина в предоставлении социальных услуг
3.1. Критерии нуждаемости граждан пожилого возраста
Таблица для заполнения Комиссией на основании оценки условий жизнедеятельности гражданина:
|
Группа инвалидности |
Оценка способности к самообслуживанию |
Оценка способности к передвижению |
Наличие медицинских показаний |
Одиночество |
Временное отсутствие граждан, осуществляющих уход *(3) |
Наличие внутрисемейного конфликта |
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________
*(3) Имеется ввиду отсутствие по объективным причинам граждан, осуществляющих уход за получателем социальных услуг (болезнь, убытие в командировку, отпуск и т.д.)
Методика определения рекомендуемой формы социального обслуживания и РИПСО
|
Группа инвалидности |
Оценка способности к самообслуживанию |
Оценка способности к передвижению |
Наличие медицинских показаний |
Одиночество |
Временное отсутствие граждан, осуществляющих уход |
Наличие внутрисемейного конфликта |
Перечень рекомендуемых форм социального обслуживания с указанием РИПСО |
|
нет, III, II, I |
1 |
0, 1 |
|
V |
|
|
полустационарная до 4 часов (N 2) |
|
нет, III, II, I |
1 |
0,1 |
|
|
|
- |
полустационарная до 4 часов (N 7) |
|
III, II, I |
1,2 |
0,1 |
|
V |
|
|
полустационарная свыше 4 часов (N 3) |
|
III, II, I |
1,2 |
0,1 |
V |
V |
|
- |
полустационарная свыше 4 часов (N 8) |
|
II, I |
1,2 |
1,2 |
|
V |
|
|
на дому (N 1) |
|
II, I |
1,2 |
1,2 |
|
|
V* |
на дому (N 6) |
|
|
II, I |
1,2,3 |
1,2,3 |
V |
V* |
|
на дому (N 13) |
|
|
II, I |
2,3 |
2,3 |
V |
V* |
|
на дому (N 12) |
|
|
II, I |
1,2 |
0,1,2 |
|
V |
|
|
стационарная при в/п (N 4) |
|
II, I |
1,2 |
0,1,2 |
|
|
V* |
стационарная при в/п (N 9) |
|
|
I, II |
2,3 |
0,1,2,3 |
V |
|
|
|
стационарная форма при п/п (N 5) |
|
I, II |
2,3 |
0,1,2,3 |
V** |
|
|
|
стационарная форма при п/п (N 11) |
_____________________________
* наличие одного из критериев
** заключение врача-психиатра содержит указание на нуждаемость в получении социальных услуг в условиях психоневрологического интерната
3.2. Критерии нуждаемости инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов старше 3 лет
Таблица для заполнения Комиссией на основании оценки условий жизнедеятельности гражданина:
|
Категория получателя социальных услуг |
Группа инвалидности (для инвалидов трудоспособного возраста) |
Оценка способности к самообслуживанию |
Оценка способности к передвижению |
Рекомендации к социальной реабилитации в ИПРА (при наличии): социально-средовая, социально-психологическая, социокультурная, социально-бытовая |
Одиночество или временное отсутствие возможности обеспечения ухода за инвалидом |
Наличие внутрисемейного конфликта |
|
|
|
|
|
|
|
|
Методика определения рекомендуемой формы социального обслуживания и РИПСО
|
|
Группа инвалидности (для инвалидов трудоспособного возраста) |
Оценка способности к самообслуживанию |
Оценка способности к передвижению |
Рекомендации к социальной реабилитации в ИПРА (при наличии): социально-средовая, социально-психологическая, социокультурная, социально-бытовая |
Наличие медицинских показаний |
Одиночество или временное отсутствие возможности обеспечения ухода за инвалидом |
Наличие внутрисемейного конфликта |
Перечень рекомендуемых форм социального обслуживания с указанием РИПСО для инвалидов трудоспособного возраста для детей-инвалидов |
|
с множественными нарушениями развития |
I, II |
2, 3 |
1, 2, 3 |
V |
|
V |
|
на дому N 14 / N 35 |
|
I, II |
1, 2, 3 |
1, 2 |
V |
|
|
|
полустационарная свыше 4 часов N 15 / N 36 |
|
|
I, II |
2, 3 |
1, 2, 3 |
V |
|
V* |
стационарная при в/п N 16 / N 37 |
||
|
II, III |
2,3 |
V |
V** |
|
|
стационарная форма при п/п (N 17, 18, 38, 39) |
||
|
с нарушениями физического развития |
II, III |
1, 2 |
1, 2 |
V |
|
|
|
полустационарная до 4 часов N 19 / N 40 |
|
I, II |
1, 2, 3 |
1, 2 |
V |
|
|
|
полустационарная свыше 4 часов N 20 / N 41 |
|
|
I, II |
2, 3 |
1, 2, 3 |
V |
|
V* |
стационарная при в/п N 21 / - |
||
|
I, II |
1,2,3 |
2,3 |
V |
V |
|
|
стационарная форма при п/п (N 22) |
|
|
с нарушениями умственного развития |
I, II |
2, 3 |
1, 2, 3 |
V |
|
V |
|
на дому N 23, N 30 (при проживании в квартире социального назначения) / N 42 |
|
II |
1, 2 |
1, 2 |
V |
|
|
|
полустационарная до 4 часов N 24 / N 43 |
|
|
I, II |
1, 2, 3 |
1, 2 |
V |
|
|
|
полустационарная свыше 4 часов N 25, N 29 (при нуждаемости в социально-трудовой реабилитации) / N 44 |
|
|
I, II |
2, 3 |
1, 2, 3 |
V |
|
V* |
стационарная при в/п N 26 / N 45 |
||
|
I, II |
1,2,3 |
0,1,2,3 |
V |
V*** |
|
|
стационарная форма при п/п (N 27, 28, 46, 47) |
|
|
с сенсорными нарушениями развития |
I, II |
1, 2, 3 |
1, 2 |
V |
|
|
|
полустационарная свыше 4 часов N 32 / 48 |
|
I, II |
2, 3 |
1, 2, 3 |
V |
|
V* |
стационарная при в/п N 33 / N 49 |
||
|
с нарушениями психического развития |
I, II |
1,2,3 |
0,1,2,3 |
V |
V*** |
|
|
стационарная форма при п/п (N 27, 28, 46, 47) |
____________________
* наличие одного из критериев или двух одновременно
** Заключение врача-психиатра может содержать указание на нуждаемость в получении социальных услуг в условиях психоневрологического интерната или дома-интерната общего типа.
*** Заключение врача-психиатра содержит указание на нуждаемость в получении социальных услуг в условиях психоневрологического интерната.
3.3. Критерии нуждаемости для детей раннего возраста, имеющих проблемы в развитии
|
N |
Критерий нуждаемости |
Отметка о нуждаемости |
|
1. |
Установленная категория ребенок-инвалид (для детей в возрасте до 3 лет) |
|
|
2. |
Наличие нарушений функций организма (психических, сенсорных, функций голоса и речи, нейромышечных, скелетных и связанных с подвижностью) или задержки развития (в сферах научения, контроля своего поведения, общения, подвижности, самообслуживания, социального взаимодействия), а также наличия заболевания, которое приводит к перечисленным выше нарушениям или задержке развития (для детей в возрасте до 3 лет) |
|
|
3. |
Отнесение ребенка к категории детей с ограниченными возможностями здоровья на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии (для детей в возрасте до 3 лет) |
|
|
4. |
Ребенок в возрасте после 3, но не старше 7 - 8 лет, предоставление услуг ранней помощи может быть продлено на период до 6 месяцев при начале посещения образовательной организации с целью обеспечения преемственности сопровождения ребенка и семьи |
|
|
5. |
Ребенок, целевой группы в возрасте после 3 до 7 - 8 лет, который не может быть включен в полном объеме в систему получения образовательных услуг |
|
Форма 2
Заключение
об определении индивидуальной потребности несовершеннолетнего
в социальных услугах
Рассмотрев заявление ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, законного представителя
несовершеннолетнего)
о предоставлении социальных услуг несовершеннолетнему
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
____________________________________________________________________
адрес фактического места жительства получателя социальных услуг)
относящегося к категории*:
/--\ несовершеннолетние, находящиеся в трудной жизненной ситуации
| | и (или) в социально опасном положении
\--/
/--\ несовершеннолетние матери с младенцами и несовершеннолетние
| | беременные
\--/
/--\
| | дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
\--/
/--\ семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации и (или)
| | в социально опасном положении, с несовершеннолетними детьми
\--/
/--\ семьи, принявшие на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся
| | без попечения родителей
\--/
/--\
| | ВИЧ-инфицированные граждане и члены их семей
\--/
в форме социального обслуживания ___________________________________
(на дому, полустационарная с периодом
пребывания свыше четырех часов,
полустационарная с периодом пребывания
до четырех часов, стационарная при
временном проживании, стационарная при
постоянном проживании)
с рекомендуемым сроком предоставления социальных услуг______________
(постоянно, временно с
указанием
продолжительности)
на основании результатов оценки условий жизнедеятельности
несовершеннолетнего, анализа документов, подтверждающих обстоятельства,
которые обуславливают нуждаемость несовершеннолетнего в соответствии с
Приложением N 1, в том числе:
на основании наличия обстоятельств, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего______________
____________________________________________________________________
и документов, их подтверждающих в соответствии с Приложением N 2:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
рекомендовать предоставление социальных услуг в форме социального
обслуживания
____________________________________________________________________
(на дому, полустационарная с периодом пребывания свыше четырех
часов, полустационарная с периодом пребывания до четырех часов,
стационарная при временном проживании, стационарная при постоянном
проживании)
по категории _______________________________________________________
в соответствии с рекомендуемой индивидуальной программой социального
обслуживания N ___________________.
Среднедушевой доход гражданина составляет:
|
по заявлению |
по данным АИС "ЭСРН" |
|
|
|
Начальник бюро _____________________ района Санкт-Петербурга:
______________ ___________ /___________________________/
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
С заключением ознакомлен(а):
"___"_________20___ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя/ (расшифровка подписи)
представителя)
Приложение N 1
к Заключению об определении
индивидуальной потребности
несовершеннолетнего
в социальных услугах
1. Оценка условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
1.1.1. Акт обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
Общие сведения о несовершеннолетнем
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего |
|
Дата рождения, возраст |
|
Наличие медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в стационарной форме (при необходимости) |
/-\ нет \-/ /-\ да \-/ |
Социальный статус несовершеннолетнего |
/-\ ребенок-сирота \-/ /-\ ребенок, оставшийся без попечения \-/ родителей /-\ подопечный (опека, попечительство) \-/ /-\ подопечный (приемная семья) \-/ /-\ ребенок-инвалид, \-/ /-\ ребенок с ОВЗ, \-/ /-\ несовершеннолетняя мать, \-/ /-\ беженец, \-/ /-\ вынужденный переселенец, \-/ /-\ иной, указать ______________________ \-/ |
Категория семьи |
/-\ многодетная \-/ /-\ полная \-/ /-\ неполная отцовская \-/ /-\ неполная материнская \-/ /-\ приемная \-/ /-\ другая указать _______________________ \-/
|
Родители в зарегистрированном браке проживают |
/-\ состоят \-/ /-\ не состоят \-/ /-\ совместно \-/ /-\ раздельно \-/ |
Социальный статус родителей (законных представителей) |
/-\ опекун \-/ /-\ попечитель \-/ /-\ приемный родитель \-/ /-\ инвалид \-/ /-\ пенсионер \-/ /-\ недееспособный \-/ /-\ ограничен в родительских правах \-/ /-\ лишен родительских прав \-/ /-\ беженец \-/ /-\ вынужденный переселенец \-/ /-\ лицо из числа детей-сирот и детей, \-/ оставшихся без попечения родителей /-\ иной указать ________________________ \-/ |
Образование |
/-\ получает услуги в дошкольной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в общеобразовательной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в общеобразовательной \-/ образовательной организации (домашнее обучение) /-\ получает услуги в профессиональной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в образовательной \-/ организации высшего образования /-\ получает образовательные услуги в форме \-/ семейного образования /-\ нуждается в содействии в устройстве в \-/ дошкольную образовательную организацию /-\ нуждается в содействии в смене \-/ образовательного маршрута /-\ нуждается в содействии в получении \-/ образования /-\ нуждается в профессиональном обучении \-/ (образовании) |
Занятость родителей (законных представителей) |
/-\ трудоспособен, работает \-/ /-\ трудоспособен, не работает \-/ /-\ трудоспособен, нуждается в содействии \-/ в трудоустройстве /-\ нуждается в социально-трудовой \-/ реабилитации /-\ не трудоспособен \-/ |
Досуг/временная трудовая занятость |
/-\ нуждается в организации досуга \-/ /-\ не нуждается в организации досуга \-/ /-\ трудоспособен \-/ /-\ нуждается в содействии во временном \-/ трудоустройстве /-\ нуждается в профориентации \-/ |
Наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего |
|
Выявлены следующие признаки, подтверждающие наличие указанного обстоятельства |
|
В срочных социальных услугах |
/-\ не нуждается \-/ /-\ нуждается (указать)____________________ \-/ _______________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ |
|
| |
1.1.2. Сведения о составе семьи несовершеннолетнего
|
N |
Степень родства |
Ф.И.О. |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа) |
Адрес |
Занятость (место работы, учебы, др.) |
|
|
регистрации по месту жительства (пребывания) (если известно) |
фактического проживания (если известно), телефон, электронная почта |
||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3. Условия проживания
Характеристика жилой площади: | ||
/--\ | | отдельный дом \--/ /--\ | | отдельная квартира \--/ /--\ | | комната в коммунальной квартире \--/ /--\ | | комната в общежитии \--/ /--\ жилое помещение в домах системы | | социального обслуживания населения \--/ /--\ жилое помещение для социальной защиты | | отдельных категорий граждан \--/ специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга /--\ | | другое_________________________ \--/ |
Этаж ____
наличие лифта: /\есть /\ нет \/ \/ наличие пандуса: /\ есть /\ нет \/ \/ |
|
|
Наличие удобств:
отопление: /-\ центральное; /-\автономное; /-\ газовое; \-/ \-/ \-/ /-\ с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова); \-/ водоснабжение: /-\ центральное; /-\ холодная; /-\ горячая; \-/ \-/ \-/ /-\ колодец, родник, колонка для набора воды; \-/
канализация: /-\ есть /-\ нет; \-/ \-/
ванная комната: /-\ есть /-\ нет; \-/ \-/ | ||
|
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, антисанитарное) |
Жилищно-бытовые условия несовершеннолетнего (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) |
|
|
Жилищные проблемы несовершеннолетнего | ||
1.1.4. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи, указать какая)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.1.5. Перечень услуг, не относящихся к социальному обслуживанию, в которых нуждается гражданин
|
N |
Виды услуг |
Наименование организации (учреждения) |
Нуждается (да/нет) |
Получает (да/нет) |
|
1. |
Услуги организаций (учреждений): |
|
|
|
|
1.1 |
здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.2 |
образования |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.3 |
занятости |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.4 |
физкультуры и спорта |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.5 |
культуры |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.6 |
молодежной политики |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Услуги государственных федеральных учреждений: |
|
|
|
|
2.1 |
Бюро медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
2.2 |
Фонд социального страхования Российской Федерации |
|
|
|
|
2.3 |
Пенсионный фонд Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3. |
Услуги органов местного самоуправления |
|
|
|
Начальник бюро _____________________ района Санкт-Петербурга:
______________ ___________ /___________________________/
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
С заключением ознакомлен(а):
"___"_________20___ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя/ (расшифровка подписи)
представителя)
Форма 3
Заключение
об определении индивидуальной потребности гражданина (семьи)
в социальных услугах
Рассмотрев заявление о предоставлении социальных услуг
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
____________________________________________________________________
адрес фактического места жительства получателя социальных услуг)
относящегося к категории:
/--\ лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
| | родителей, в возрасте от 18 до 23 лет, находящиеся в трудной
\--/ жизненной ситуации
/--\
| | женщины, находящиеся в трудной жизненной ситуации
\--/
/--\
| | граждане, зависимые от психоактивных веществ
\--/
/--\ семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации и (или)
| | в социально опасном положении, с несовершеннолетними детьми
\--/
/--\ семьи, принявшие на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся
| | без попечения родителей
\--/
/--\
| | ВИЧ-инфицированные граждане и члены их семей
\--/
в форме социального обслуживания ___________________________________
(на дому, полустационарная с периодом
пребывания до четырех часов,
стационарная при временном проживании,
стационарная при постоянном проживании)
с рекомендуемым сроком предоставления социальных услуг________________
(постоянно, временно с
указанием
продолжительности)
на основании результатов оценки условий жизнедеятельности гражданина
(семьи), анализа документов, подтверждающих обстоятельства, которые
обуславливают нуждаемость гражданина в соответствии с Приложением N 1, в
том числе:
на основании наличия обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить
условия жизнедеятельности гражданина________________________________
и документов, их подтверждающих в соответствии с Приложением N 2:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
рекомендовать предоставление социальных услуг в форме социального
обслуживания
____________________________________________________________________
(на дому, полустационарная с периодом пребывания до четырех часов,
стационарная при временном проживании, стационарная при постоянном
проживании)
по категории _______________________________________________________
в соответствии с рекомендуемой индивидуальной программой социального
обслуживания N ___________________.
Среднедушевой доход гражданина составляет:
|
по заявлению |
по данным АИС "ЭСРН" |
|
|
|
Начальник бюро _____________________ района Санкт-Петербурга:
______________ ___________ /___________________________/
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
С заключением ознакомлен(а):
"___"_________20___ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя/ (расшифровка подписи)
представителя)
Информация о перечне социальных услуг, предоставляемых поставщиками
социальных услуг в Санкт-Петербурге, порядке и условиях их предоставления
мною получена.
"___"_________20___ г. ______________ /_______________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 1
к Заключению об определении
индивидуальной потребности
гражданина (семьи)
в социальных услугах
1. Оценка условий жизнедеятельности гражданина (семьи)
1.1.1. Акт обследования условий жизнедеятельности семьи
Общие сведения о семье
Фамилия, имя, отчество |
|
Дата рождения, возраст |
|
Социальный статус гражданина |
/-\ опекун \-/ /-\ попечитель \-/ /-\ приемный родитель \-/ /-\ инвалид \-/ /-\ пенсионер \-/ /-\ недееспособный \-/ /-\ ограничен в родительских правах \-/ /-\ лишен родительских прав \-/ /-\ беженец \-/ /-\ вынужденный переселенец \-/ /-\ лицо из числа детей-сирот и детей, \-/ оставшихся без попечения родителей /-\ иной указать _________________________ \-/ |
Категория семьи |
Наличие медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в стационарной форме (при необходимости) |
В зарегистрированном браке
проживает с супругой (ом) |
/-\ состоит \-/ /-\ не состоит \-/ /-\ совместно \-/ /-\ раздельно \-/ |
Образование |
/-\ получает услуги в общеобразовательной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в профессиональной \-/ образовательной организации /-\ получает услуги в образовательной \-/ организации высшего образования /-\ нуждается в содействии в получении \-/ образования /-\ нуждается в профессиональном обучении \-/ (образовании) |
Трудовая занятость |
/-\ трудоспособен, работает \-/ /-\ трудоспособен, не работает \-/ /-\ нуждается в содействии в трудоустройстве \-/ /-\ нуждается в профориентации \-/ /-\ нуждается в социально-трудовой \-/ реабилитации /-\ не трудоспособен \-/ /-\ иная указать _________________________ \-/ |
Информация о противоправных действиях, правонарушениях, зависимости (сведения о судимости, учет в ОДН, наличие СОП, факты совершения правонарушений (преступлений), иное, указать) |
|
Наличие медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в стационарной форме (при необходимости) |
/-\ нет \-/ /-\ да \-/ |
Наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего |
|
Выявлены следующие признаки, подтверждающие наличие указанного обстоятельства |
|
В срочных социальных услугах |
/-\ не нуждается \-/ /-\ нуждается (указать)___________________ \-/ ______________________________________ __________________________________________ __________________________________________ |
1.1.2. Сведения о составе семьи гражданина
|
N |
Степень родства |
Ф.И.О. |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес |
Занятость (место работы, учебы, др.) |
|
|
регистрации по месту жительства (пребывания) (если известно) |
фактического проживания (если известно), телефон |
|||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
1.1.3. Условия проживания
Характеристика жилой площади: | ||
/--\ | | отдельный дом \--/ /--\ | | отдельная квартира \--/ /--\ | | комната в коммунальной квартире \--/ /--\ | | комната в общежитии \--/ /--\ жилое помещение в домах системы | | социального обслуживания населения \--/ /--\ жилое помещение для социальной защиты | | отдельных категорий граждан \--/ специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга /--\ | | другое_________________________ \--/ |
Этаж ____
наличие лифта: /\есть /\ нет \/ \/ наличие пандуса: /\ есть /\ нет \/ \/ |
|
|
Наличие удобств:
отопление: /-\ центральное; /-\автономное; /-\ газовое; \-/ \-/ \-/ /-\ с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова); \-/ водоснабжение: /-\ центральное; /-\ холодная; /-\ горячая; \-/ \-/ \-/ /-\ колодец, родник, колонка для набора воды; \-/
канализация: /-\ есть /-\ нет; \-/ \-/
ванная комната: /-\ есть /-\ нет; \-/ \-/ | ||
|
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, антисанитарное) |
Жилья не имеет (указать причину: продано, пострадало от пожара, наводнения, иные причины) |
|
|
Жилищные проблемы гражданина | ||
1.1.4. Перечень услуг, не относящихся к социальному обслуживанию, в которых нуждается гражданин
|
N |
Виды услуг |
Наименование организации (учреждения) |
Нуждается (да/нет) |
Получает (да/нет) |
|
1. |
Услуги организаций (учреждений): |
|
|
|
|
1.1 |
здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.2 |
образования |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.3 |
занятости |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.4 |
физкультуры и спорта |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.5 |
культуры |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1.6 |
молодежной политики |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Услуги государственных федеральных учреждений: |
|
|
|
|
2.1 |
Бюро медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2.2 |
Фонд социального страхования Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2.3 |
Пенсионный фонд Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3. |
Услуги органов местного самоуправления |
|
|
|
Начальник бюро _____________________ района Санкт-Петербурга:
______________ ___________ /___________________________/
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
С заключением ознакомлен(а):
"___"_________20___ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя/ (расшифровка подписи)
представителя)
Приложение N 2
к Заключению
об определении индивидуальной
потребности в социальных услугах
получателя социальных услуг
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина
|
N |
Наименование обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина |
Источники информации, документы (сведения), подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
1. Справка из образовательного учреждения, которое посещает несовершеннолетний о том, что он испытывает трудности в социальной адаптации; 2. Заключение территориальной психолого-медико-педагогической комиссии; 3. Ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних; 4. Талон-уведомление полиции КУСП (книга учета сообщений о происшествиях); 5. Постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего; 6. Акт оперативного дежурного районного, городского отдела (управления) внутренних дел, отдела (управления) внутренних дел иного муниципального образования о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; 7. Постановление органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства (за исключением случаев установления опеки (попечительства); 8. Постановление КДН и ЗП о признании несовершеннолетнего/ семьи находящимися в социально-опасном положении; 9. Справка подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации о постановке на профилактический учет несовершеннолетних правонарушителей, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних; 10. Постановление прокурора, руководителя следственного органа, следователя, органа дознания или начальника органа внутренних дел; 11. Заключение, утвержденное руководителем органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, по результатам проведенной проверки жалоб, заявлений или других сообщений; 12. Постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего; 13. Акт оперативного дежурного территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; 14. Направление администрации специализированного учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, в котором находится несовершеннолетний, самовольно ушедший из семьи, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специального учебно-воспитательного учреждения открытого типа или иной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в случаях, предусмотренных пунктом 5 статьи 25.1 Федерального закона N 120-ФЗ; 15. Документы, подтверждающие статус ребенка, оставшегося без попечения родителей;** 16. Документы, подтверждающие статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;** 17. Анкета "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", направленная организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или органами опеки и попечительства (в соответствии с приложением 2 к распоряжению Комитета N 179-р); 18. Информационное сообщение в письменной или электронной форме от органа или организации, являющихся субъектами межведомственного взаимодействия, содержащее информацию (сведения), о нуждаемости лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в социальном обслуживании и (или) социальном сопровождении; 19. Иные документы, подтверждающие наличие данного обстоятельства, которое ухудшает или может ухудшить условия жизнедеятельности гражданина; 20. Свидетельство о рождении ребенка у несовершеннолетней матери (или справка о рождении ребенка)*; 21. Постановление органа и попечительства об установлении опеки над несовершеннолетней матерью; 22. Постановление органа опеки и попечительства об установлении опеки над младенцем (для матерей, не достигших 16 лет); 23. Документ, подтверждающий нахождение под надзором в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; 24. Справка из медицинской организации о беременности (для несовершеннолетних беременных);* |
|
2. |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
1. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (в случае установления инвалидности)**; 2. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии); 3. Медицинские документы, характеризующие состояние здоровья гражданина, нуждаемость в постоянном постороннем уходе, содержащие информацию о медицинских показаниях (противопоказаниях) к предоставлению социальных услуг (на основании заключения медицинской организации)* для инвалидов II и III групп, граждан, не достигших возраста 80 лет; 4. Сведения органов опеки и попечительства о ребенке, инвалиде, подтверждающие нуждаемость в установлении опеки или попечительства; 5. Сведения государственных организаций Санкт-Петербурга, не входящих в систему социального обслуживания, органов внутренних дел, органов местного самоуправления, комиссии по делам несовершеннолетних, общественных объединений о выявлении ребенка, инвалида, нуждающегося в опеке или попечительстве; 6. Документы (сведения), подтверждающие факт отсутствия возможности обеспечения ухода (в том числе временного); 7. Решение суда о признании родителя(ей) недееспособным(ми); 8. Медицинские документы, подтверждающие, что член семьи, состоит на учете в психоневрологическом и (или) наркологическом диспансерах; 9. Медицинские документы, подтверждающие факт длительной болезни родителя (лей) (законного представителя) (более 1 месяца); 10. Медицинские документы, подтверждающие невозможность родителя(лей) (законного представителя) по состоянию здоровья исполнять в полном объеме и надлежащим образом родительские обязанности по обеспечению ухода за ребенком (детьми); 11. Направление из медицинского учреждения на плановую госпитализацию родителя (законного представителя); 12. Сведения об экстренной госпитализации родителя (законного представителя); 13. Решение суда о признании родителя(ей) ограниченно дееспособным(ми) вследствие: - пристрастия его к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами; - психического расстройства, при котором гражданин может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц; 14. Медицинские документы, подтверждающие, что родитель (законный представитель), состоит на учете в психоневрологическом и (или) наркологическом диспансерах; 15. Сведения органов опеки и попечительства о ребенке, инвалиде, подтверждающие нуждаемость в установлении опеки или попечительства; 16. Документ с места работы, подтверждающий направление законного представителя в командировку; 17. Билеты, подтверждающие временный отъезд законного представителя, а также объяснительная записка от законных представителей с разъяснением причин, по которым нельзя взять несовершеннолетнего с собой; 18. Иные документы, подтверждающие наличие данного обстоятельства, которое ухудшает или может ухудшить условия жизнедеятельности гражданина; |
|
3. |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
1. Сведения государственных организаций Санкт-Петербурга, не входящих в систему социального обслуживания, органов внутренних дел, прокуратуры, судов, органов местного самоуправления, общественных организаций (объединений) о выявлении внутрисемейного конфликта или насилия в семье; 2. Обращение иных граждан в интересах гражданина, 3. Обращение органов и организаций системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, определенных Федеральным законом от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", субъектов профилактики правонарушений и лиц, участвующих в профилактике правонарушений, определенных Федеральным законом от 23.06.2016 N 182-ФЗ "Об основах системы профилактики правонарушений в Российской Федерации", государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений в рамках межведомственного взаимодействия содержащем сведения о внутрисемейном конфликте; 4. Справка органов внутренних дел Российской Федерации о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, содержащая сведения о привлечении гражданина к административной ответственности дела за правонарушения, связанные с нарушением антиалкогольного законодательства; 5. Справка подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации (далее - ПДН) о постановке на профилактический учет несовершеннолетних правонарушителей, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, злоупотребляющих алкогольной и (или) спиртосодержащей продукцией, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, либо употребляющих одурманивающие вещества, не исполняющих или ненадлежащим образом исполняющих свои обязанности по содержанию, воспитанию и обучению несовершеннолетних либо допускающих жестокое обращение с ними, а также отрицательно влияющих на поведение несовершеннолетних; 6. Решения судов по гражданским искам о возмещении причиненного вреда, в том числе жизни и здоровью по имущественным и неимущественным искам, а также о возмещении морального вреда в связи с защитой чести и достоинства 7. Решение суда о признании родителя(ей) ограниченно дееспособным(ми) вследствие: - пристрастия его к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами; - психического расстройства, при котором гражданин может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц; 8. Медицинские документы, подтверждающие, что член семьи, состоит на учете в психоневрологическом и (или) наркологическом диспансерах; 9. Медицинские документы, подтверждающие факт причинения насилия; 10. Талон-уведомление полиции КУСП (книга учета сообщений о происшествиях); 11. Постановление КДН и ЗП о признании несовершеннолетнего/ семьи находящимися в социально-опасном положении; 12. Постановление прокурора, руководителя следственного органа, следователя, органа дознания или начальника органа внутренних дел; 13. Заключение, утвержденное руководителем органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, по результатам проведенной проверки жалоб, заявлений или других сообщений; 14. Постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего; 15. Акт оперативного дежурного территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; 16. Направление администрации специализированного учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, в котором находится несовершеннолетний, самовольно ушедший из семьи, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специального учебно-воспитательного учреждения открытого типа или иной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в случаях, предусмотренных пунктом 5 статьи 25.1 120-ФЗ; 17. Анкета "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", направленная организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или органами опеки и попечительства (в соответствии с приложением 2 к распоряжению Комитета N 179-р); 18. Информационное сообщение в письменной или электронной форме от органа или организации, являющихся субъектами межведомственного взаимодействия, содержащее информацию (сведения), о нуждаемости лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в социальном обслуживании и (или) социальном сопровождении; 19. Документ, повреждающий категорию гражданина в соответствии с РИПСО;** 20. Иные документы, подтверждающие наличие данного обстоятельства, которое ухудшает или может ухудшить условия жизнедеятельности гражданина; |
|
4. |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
1. Паспорт гражданина РФ с последней отметкой (штампом) территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации о снятии с регистрационного учета либо с отсутствием отметок (штампов) территориальных органов Министерства внутренних дел Российской Федерации о регистрационном учете; 2. Документ, подтверждающий статус ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей (при наличии)**; 3. Документ, подтверждающий окончание организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; 4. Справка о постановке на учет СПб ГКУ "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства, датированная не позднее одного года со дня обращения для признания нуждающимся в социальном обслуживании; 5. Сведения государственных организаций, не входящих в систему социального обслуживания Санкт-Петербурга, органов внутренних дел, общественных организаций (объединений), предоставляющих в соответствии с уставом социальные услуги лицам без определенного места жительства; 6. Сообщение должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних; 7. Документ, подтверждающий факт повреждения или уничтожения жилого помещения в результате пожара, стихийного бедствия, выданный территориальным органом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Санкт-Петербургу (при наличии); 8. Анкета "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", направленная организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или органами опеки и попечительства (в соответствии с приложением 2 к распоряжению Комитета N 179-р); 9. Информационное сообщение в письменной или электронной форме от органа или организации, являющихся субъектами межведомственного взаимодействия, содержащее информацию (сведения), о нуждаемости лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в социальном обслуживании и (или) социальном сопровождении; 10. Документ, повреждающий категорию гражданина в соответствии с РИПСО;** 11. Иные документы, подтверждающие наличие данного обстоятельства, которое ухудшает или может ухудшить условия жизнедеятельности гражданина; |
|
5. |
Отсутствие работы и средств к существованию; |
1. Копия трудовой книжки с последней записью о месте работы, подтверждающая отсутствие трудоустройства (при наличии); 2. Справка государственного учреждения службы занятости населения о признании гражданина безработным и размере получаемого пособия; 3. Документ, подтверждающий уважительные причины отсутствия доходов, в том числе наличие долговых обязательств/ходатайство, с подробным описанием ситуации; 4. Постановление КДН и ЗП о признании несовершеннолетнего/семьи находящимися в социально-опасном положении; 5. Документ, повреждающий статус гражданина в соответствии с РИПСО** 6. Ходатайство от организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; 7. Справка об отсутствии жилья или невозможности проживать по адресу регистрации, уведомление о включении в список с номером учетного дела (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 18 до 23); 8. Анкета "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", направленная организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или органами опеки и попечительства (в соответствии с приложением 2 к распоряжению Комитета N 179-р); 9. Информационное сообщение в письменной или электронной форме от органа или организации, являющихся субъектами межведомственного взаимодействия, содержащее информацию (сведения), о нуждаемости лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в социальном обслуживании и (или) социальном сопровождении; 10. Иные документы, подтверждающие наличие данного обстоятельства, которое ухудшает или может ухудшить условия жизнедеятельности гражданина. |
______________
*Обязательные документы (данные документы являются обязательными и предоставляются в совокупности с иными документами).
**Документы, подтверждающие статус гражданина.
|
Категория гражданина |
Документы, подтверждающие статус гражданина |
|
Несовершеннолетние, оставшиеся без попечения родителей; Лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
Решение суда о лишении (ограничении) родителей родительских прав; Решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими (умершими); Решение суда о признании родителей недееспособными; Решение суда о признании ребенка оставшимся без попечения родителей; Решение суда об уклонении родителей от воспитания и содержания ребенка без уважительных причин; Решение суда об исключении матери из актовой записи о рождении; Решение суда об отмене усыновления; Справка о пребывании родителей (одного из родителей) в лечебном учреждении на лечении; Акт органа внутренних дел о доставлении подкинутого или заблудившегося ребенка; Акт об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении; Справка органов внутренних дел о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено; Свидетельство о смерти родителей (единственного родителя), выданное органами исполнительной государственной власти; Справка о рождении формы N 25, выданная органами исполнительной государственной власти; Акт органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства (кроме опеки или попечительства, установленных по заявлению родителей); Документ, подтверждающий окончание организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; Справка из ФСИН о нахождении родителей (единственного родителя) в заключении; Свидетельство о смерти родителя (ей); |
|
Семьи, принявшие на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
Акт органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства; Договор о приемной семье; |
|
ВИЧ-инфицированные граждане и членов их семей |
Справка о результате исследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). (Форма N 347/у); Справка из СПб ГБУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"; |
|
Граждане, зависимые от психоактивных веществ |
Решение суда о признании гражданина ограниченно дееспособным(ми) вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами; Медицинские документы, подтверждающие, что гражданин состоит на учете в наркологическом диспансере; Документы, подтверждающие, что гражданин прошел курс лечения от наркомании (медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию); Решение суда об обязанности пройти лечение от наркомании возложении обязанности прохождения лечения от наркомании и медицинской и (или) социальной реабилитации. |
Примечание:
1) Для подтверждения наличия обстоятельства, которое ухудшает или может ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, достаточно предоставление одного документа из перечня
2) Для предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания дополнительно требуется заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний