Приложение N 4. Акт собеседования для оказания срочных социальных услуг

Приложение N 4
к Порядку
межведомственного взаимодействия
Санкт-Петербургского государственного
казенного учреждения "Центр организации
социального обслуживания" при реализации
полномочий по признанию граждан
нуждающимися в социальном обслуживании
и составлению индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Акт
собеседования для оказания срочных социальных услуг

Фамилия, имя, отчество гражданина
Дата рождения, возраст
Источник сведений (информации) о нуждаемости в срочных социальных услугах
Наличие инвалидности
			да
			ребенок-инвалид
			нет
Социальный статус (наличие льготных категорий)
			гражданин пожилого возраста
			инвалид трудоспособного возраста
			семья, имеющая в составе инвалида,
			ребенка-инвалида
			многодетная семья
			гражданин без определенного места
			жительства(1)
			безработный гражданин(2)
			семья, находящаяся в трудной жизненной
			ситуации и социально опасном положении
			несовершеннолетний, находящийся в
			социально опасном положении
			другое ____________________________
Семейный статус
			одинокий
			одиноко проживающий
			одиноко проживающая супружеская пара
			проживает в семье
Среднедушевой доход
Наличие временного тяжелого материального положения (отсутствие средств к существованию), подтвержденного документально(3)
Обстоятельства, обуславливающие нуждаемость в срочных социальных услугах
Перечень срочных социальных услуг, рекомендованных гражданину
			Консультирование по вопросам социального
			обслуживания
			Обеспечение бесплатным горячим питанием
			Обеспечение набором продуктов
			Обеспечение одеждой, обувью и другими
			предметами первой необходимости.
			Содействие в получении юридической помощи в
			целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг
			Содействие в получении временного жилого
			помещения
			Содействие в получении экстренной
			психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей
			Оказание консультационной психологической
			помощи, в том числе анонимно с использованием телефона доверия
Акт собеседования составил: _____________________________________________________________________ (место работы/ должность)(4) / / (Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи) С актом собеседования ознакомлен(а): "__" _______ 20_ г. (дата) __________________________ (подпись заявителя/ представителя) /___________________/ (расшифровка подписи) Информация о перечне срочных социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, порядке и условиях их предоставления получена. "__" ________ 20_ г. (дат