Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку межведомственного
взаимодействия Санкт-Петербургского
государственного казенного
учреждения "Центр организации
социального обслуживания"
при реализации полномочий по признанию
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                                   Утверждена

                                             приказом Министерства

                                           труда и социальной защиты

                                              Российской Федерации

                                           от 28 марта 2014 г. N 159н

                                                               форма

                 ___________________________________________________

                 (наименование органа (поставщика социальных услуг),

                 ___________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

                 от _______________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                 ______________________________, ___________________,

                    (дата рождения гражданина)     СНИЛС гражданина)

                 __________________________________________________,

                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                 ___________________________________________________

                (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                 __________________________________________________,

                       на территории Российской Федерации)

                 __________________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                 от*(1) ____________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа

                  местного самоуправления, общественного объединения,

                           представляющих интересы гражданина,

                 ___________________________________________________

                   реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 ___________________________________________________

                 представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                 ___________________________________________________

                   личность представителя, адрес места жительства,

                  адрес нахождения государственного органа, органа

                 местного самоуправления, общественного объединения)

                            Заявление

              о предоставлении социальных услуг

   Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального

обслуживания __________________________________________, оказываемые

            (указывается форма социального обслуживания)

____________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных

                               услуг)

   Нуждаюсь в социальных услугах:___________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

___________________________________________________________________.

                и периодичность их представления)

   В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам*(2):

____________________________________________________________________

 (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

___________________________________________________________________.

               условия жизнедеятельности гражданина)

   Условия проживания и состав семьи: _____________________________.

                     (указываются условия проживания и состав семьи)

   Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг*(3):_________________________

___________________________________________________________________.

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

   На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" *(4) для включения в реестр получателей социальных

услуг: _____________________________.

          (согласен/не согласен)

____________   (_______________________)  "__"___________________г.

  (подпись)            (Ф.И.О.)           (дата заполнения заявления)

-------------------------------------------

___________________________

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.