Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку межведомственного
взаимодействия Санкт-Петербургского
государственного казенного
учреждения "Центр организации
социального обслуживания"
при реализации полномочий по признанию
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                                   Утверждена

                                             приказом Министерства

                                           труда и социальной защиты

                                              Российской Федерации

                                           от 28 марта 2014 г. N 159н

                                                               форма

                 ___________________________________________________

                 (наименование органа (поставщика социальных услуг),

                 ___________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

                 от _______________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                 ______________________________, ___________________,

                    (дата рождения гражданина)     СНИЛС гражданина)

                 __________________________________________________,

                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                 ___________________________________________________

                (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                 __________________________________________________,

                       на территории Российской Федерации)

                 __________________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                 от*(1) ____________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа

                  местного самоуправления, общественного объединения,

                           представляющих интересы гражданина,

                 ___________________________________________________

                   реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 ___________________________________________________

                 представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                 ___________________________________________________

                   личность представителя, адрес места жительства,

                  адрес нахождения государственного органа, органа

                 местного самоуправления, общественного объединения)

                            Заявление

              о предоставлении социальных услуг

   Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального

обслуживания __________________________________________, оказываемые

            (указывается форма социального обслуживания)

____________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных

                               услуг)

   Нуждаюсь в социальных услугах:___________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

___________________________________________________________________.

                и периодичность их представления)

   В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам*(2):

____________________________________________________________________

 (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

________________