Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о межведомственной
комиссии по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и жилого
дома садовым домом на территории
Комсомольского района

АКТ
обследования помещения

N ________________________

_______________________________________

              (дата)

_________________________________________________________________________

        (месторасположение помещения, в том числе наименования

          населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________________________,

   (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

     власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

  Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                      о созыве комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., занимаемая должность

                            и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

          наименование организации и занимаемая должность -

                              для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                                 в эксплуатацию)

Краткое описание    состояния   жилого   помещения,   инженерных   систем

здания,    оборудования   и    механизмов и   прилегающей      к   зданию

территории ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения    о       несоответствиях       установленным       требованиям

с указанием    фактических    значений    показателя   или      описанием

конкретного несоответствия ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Оценка      результатов    проведенного    инструментального   контроля и

других видов  контроля     и   исследований _____________________________

________________________________________________________________________.

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                 фактические значения получены)

Рекомендации     межведомственной    комиссии и    предлагаемые     меры,

которые необходимо  принять      для   обеспечения    безопасности    или

создания нормальных условий для постоянного проживания __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение      межведомственной    комиссии    по            результатам

обследования помещения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских   и    специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

      (подпись)                   (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

      (подпись)                   (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

      (подпись)                   (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

      (подпись)                   (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

      (подпись)                   (ф.и.о.)