Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия на планируемое размещение инженерных коммуникаций

Приложение N 1
к Порядку установления
и использования полос
отвода автомобильных дорог
местного значения городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

                                      В управление дорог и внешнего

                                      благоустройства администрации

                                      города Хабаровска

                                      От ___________________________

                                         (наименование юридического

                                      ______________________________

                                       лица,  Ф.И.О.  (отчество при

                                      ______________________________

                                       наличии)  физического  лица,

                                      ______________________________

                                      ИНН, ОГРН  (для юридических и

                                      ______________________________

                                       ИП),  сведения  о документе,

                                      ______________________________

                                       удостоверяющем  личность,  о

                                      ______________________________

                                        документе, подтверждающем

                                      ______________________________

                                        полномочия, адрес места

                                      ______________________________

                                       нахождения (для юридического

                                      ______________________________

                                      лица), адрес места жительства

                                      ______________________________

                                       (для физического лица, адрес

                                      ______________________________

                                          электронной почты (при

                                      ______________________________

                                       наличии), номер  контактного

                                                  телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   согласовать в   письменной   форме  планируемое  размещение

инженерных коммуникаций (прокладка, перенос, переустройство) (нужное

 подчеркнуть) ______________________________________________________

              (планируемое место прокладки, переноса переустройства

____________________________________________________________________

 инженерных коммуникаций относительно автомобильной дороги местного

____________________________________________________________________

значения городского округа "Город "Хабаровск" с указанием участка в

                               км, м)

Технические характеристики инженерных коммуникаций _________________

____________________________________________________________________

Метод  планируемого  размещения  инженерных  коммуникаций  в случае

проектирования  прокладки,   переноса,  переустройства   инженерных

коммуникаций _______________________________________________________

к Договору на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полос

отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город

Хабаровск"__________________________________________________________

(сведения об утверждении документации по планировке территории места

____________________________________________________________________

 прокладки,  переноса,  переустройства инженерных коммуникаций (при

____________________________________________________________________

                             наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме ___________,

 но не более трех лет.

Способ получения результата рассмотрения заявления (лично, почтовым

отправлением, по  адресу  электронной  почты - нужное  подчеркнуть).

В соответствие  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  свое   согласие   на   обработку   моих

персональных данных в целях  предоставления  муниципальной  услуги,

предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 3.5, 3.6 раздела 3 Порядка):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

____________________________             "_____" ________________ г.

     Подпись заявителя                    Дата составления заявления

____________________________             "_____" ________________ г.

Подпись работника Управления              Дата регистрации заявления