Приложение N 3. Согласие владельца автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" на планируемое размещение инженерных коммуникаций (прокладка, перенос, переустройство) в полосе отвода автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 3
к Порядку установления
и использования полос
отвода автомобильных дорог
местного значения городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

       АДМИНИСТРАЦИЯ

      ГОРОДА ХАБАРОВСКА

  Управление дорог и внешнего

       благоустройства

____________ N ________________

        г. Хабаровск

СОГЛАСИЕ
владельца автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" на планируемое размещение инженерных коммуникаций (прокладка, перенос, переустройство) в полосе отвода автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Управление дорог и  внешнего  благоустройства  администрации города

Хабаровска, рассмотрев заявление ___________________________________

                                 (наименование  юридического  лица,

____________________________________________________________________

        Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) заявителя)

о  согласовании  планируемого  размещения  инженерных  коммуникаций

(прокладка, перенос, переустройство) (нужное подчеркнуть)  в полосе

отвода  автомобильной  дороги  местного  значения городского округа

"Город Хабаровск" __________________________________________________

                   (планируемое  выполнения  работ  по   прокладке,

____________________________________________________________________

переносу,  переустройству   инженерных  коммуникаций   относительно

____________________________________________________________________

автомобильной  дороги  местного  значения  городского округа "Город

____________________________________________________________________

             "Хабаровск" с указанием участка в км, м)

руководствуясь статьей 20 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ

 "Об автомобильных дорогах и о дорожной  деятельности в  Российской

Федерации и о внесении изменений в  отдельные законодательные  акты

Российской Федерации", согласовывает _______________________________

____________________________________________________________________

     (наименование или Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя)

Прокладку, перенос, переустройство (нужное подчеркнуть)  инженерных

коммуникаций _______________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование, технические характеристики инженерных коммуникаций)

Технические   требования   и  условия,   подлежащие   обязательному

исполнению  лицами,  осуществляющими  строительство, реконструкцию,

капитальный  ремонт,  ремонт  пересечений  и   примыканий   (нужное

подчеркнуть):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласие выдается сроком на _________________, но не более трех лет.

---------------------------------

* Настоящее согласие не дает права на  производство земляных  работ.

___________________________       __________________________________

Должностное лицо Управления       (Ф.И.О. (отчество указывается при

                                                  наличии)